DICA DO AUTOR: Paciente de 68 anos com FA não valvar em uso de varfarina, submetido a hemicolectomia eletiva (cirurgia de alto risco hemorrágico). O manejo perioperatório da anticoagulação exige avaliar dois riscos: (1) risco tromboembólico se anticoagulação for suspensa e (2) risco hemorrágico se mantida.

FA não valvar com CHAD₂VASc score moderado-alto = risco tromboembólico intermediário. Hemicolectomia = cirurgia de alto risco hemorrágico = varfarina não pode ser mantida. 

Protocolo padrão para varfarina + cirurgia eletiva de alto risco hemorrágico (ACC/AHA 2022; SBC): (1) Suspender varfarina 5 dias antes da cirurgia (tempo para normalização do INR — meia-vida dos fatores dependentes de vitamina K, especialmente fator II: 60-72h). (2) Iniciar terapia de ponte com HBPM (heparina de baixo peso molecular terapêutica) quando INR cair abaixo de 2,0. (3) Suspender a última dose de HBPM 24h antes da cirurgia. (4) Reiniciar HBPM 24-48h após a cirurgia (quando hemostasia cirúrgica estiver estabelecida). (5) Reiniciar varfarina após a cirurgia (geralmente no 1º dia pós-op, quando o paciente tolerar dieta VO). O tempo para o INR atingir nível terapêutico com varfarina é de 5-7 dias, daí a necessidade da ponte com HBPM.

Importante: a necessidade de "ponte" está sendo questionada por alguns estudos recentes (BRIDGE trial: FA com risco intermediário pode não necessitar de ponte) — mas na prática brasileira e nas diretrizes, a ponte ainda é recomendada para alto risco tromboembólico ou cirurgia de alto risco.

Alternativa A: INCORRETA. Manter varfarina até o dia da cirurgia e usar vitamina K na indução anestésica: impraticável — vitamina K leva 12-24h para reverter o efeito da varfarina (síntese de novos fatores de coagulação). Além disso, manter varfarina até o dia da cirurgia aumenta o risco hemorrágico intraoperatório em cirurgia de alto risco.

Alternativa B: CORRETA. Suspender varfarina 5 dias antes + iniciar ponte com HBPM quando INR <2,0 — protocolo padrão para FA em anticoagulação com varfarina submetida a cirurgia eletiva de alto risco hemorrágico. Garante que o INR estará normalizado no dia da cirurgia e mantém proteção anticoagulante pelo HBPM durante o intervalo.

Alternativa C: INCORRETA. AAS 100mg não substitui a varfarina na prevenção de tromboembolismo em FA. O AAS tem mecanismo antiagregante plaquetário (anti-COX-1), sem efeito sobre a coagulação. Reduz parcialmente o risco de AVC na FA (redução de ~22%), mas com risco hemorrágico significativo e eficácia muito inferior à anticoagulação (varfarina ou NOAC).

Alternativa D: INCORRETA. Suspender varfarina 24h antes e reiniciar 12h após: completamente inadequado. A varfarina tem meia-vida de 36-42h e os fatores de coagulação dependentes de vitamina K (II, VII, IX, X) têm meia-vidas de 6-60h. Suspender 24h antes não normaliza o INR — na cirurgia, o paciente ainda estaria com INR terapêutico (risco hemorrágico). Além disso, o reinício em 12h não oferece ponte adequada.

RESPOSTA: Alternativa B