Dica do autor: Hemorragia digestiva alta em paciente anticoagulado e hemodinamicamente instável é uma emergência clínica. Melena volumosa sugere sangramento digestivo alto até prova em contrário, e a presença de PA 88 x 52 mmHg e hemoglobina 7,0 g/dL indica sangramento grave, com necessidade de medidas imediatas de estabilização antes de qualquer procedimento diagnóstico.

A abordagem inicial deve seguir a lógica da ressuscitação:

• Avaliar via aérea, respiração e circulação;
• Obter acesso venoso calibroso e iniciar reposição volêmica conforme necessidade;
• Coletar exames laboratoriais, incluindo hemograma, função renal, coagulograma, tipagem sanguínea e provas cruzadas;
• Suspender o anticoagulante;
• Transfundir concentrado de hemácias conforme instabilidade, perda ativa, comorbidades e nível de hemoglobina;
• Considerar reversão do anticoagulante em sangramento grave, conforme o tipo de anticoagulante oral direto utilizado e disponibilidade de antídotos;
• Realizar endoscopia digestiva alta após estabilização inicial.

Em pacientes usando anticoagulante oral direto, como inibidores do fator Xa ou dabigatrana, a vitamina K não é antagonista específico. Ela é útil para reversão da varfarina, mas não reverte adequadamente os anticoagulantes orais diretos. Em casos graves, pode-se considerar idarucizumabe para dabigatrana, andexanet alfa para inibidores do fator Xa quando disponível, ou concentrado de complexo protrombínico conforme protocolos locais.

O ponto principal da questão é que, diante de sangramento ativo com instabilidade, não se deve manter anticoagulação nem levar o paciente diretamente à endoscopia antes de ressuscitar. A prioridade é suspender o anticoagulante, estabilizar hemodinamicamente e transfundir conforme necessidade, preparando o paciente para endoscopia terapêutica em momento seguro.

Alternativa A: INCORRETA. Manter anticoagulação é inadequado diante de sangramento digestivo volumoso com instabilidade hemodinâmica. Embora o paciente tenha fibrilação atrial e risco tromboembólico, o risco imediato é hemorrágico e exige suspensão temporária da medicação.

Alternativa B: INCORRETA. Vitamina K não é reversor específico de anticoagulantes orais diretos. Ela é indicada para antagonistas da vitamina K, como varfarina. Em sangramento grave por anticoagulante oral direto, a reversão depende da droga usada e dos antídotos ou hemoderivados disponíveis.

Alternativa C: CORRETA. A conduta inicial é suspender o anticoagulante, realizar estabilização hemodinâmica e transfundir conforme necessidade. O paciente apresenta hemorragia digestiva grave, hipotensão e hemoglobina de 7,0 g/dL, portanto precisa de ressuscitação imediata antes da endoscopia.

Alternativa D: INCORRETA. A endoscopia digestiva alta é fundamental para diagnóstico e tratamento, mas não deve preceder a estabilização clínica em paciente instável. Primeiro é necessário restaurar perfusão, corrigir hipovolemia e organizar suporte transfusional.

Resposta: Alternativa C