Dica do autor: Fibrilação atrial com resposta ventricular rápida em paciente com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida exige cuidado na escolha da medicação para controle de frequência. Embora o paciente não esteja em choque nem tenha dor torácica isquêmica, ele tem pressão limítrofe, estertores bibasais e disfunção sistólica conhecida, o que torna inadequado usar fármacos com efeito inotrópico negativo mais intenso.

Em pacientes com fibrilação atrial estáveis, o controle da resposta ventricular costuma ser feito com medicações que reduzem a condução pelo nó AV. Porém, a escolha muda conforme função ventricular, pressão arterial e presença de congestão. Em geral:

• Betabloqueadores podem ser úteis, mas devem ser usados com cautela em hipotensão, congestão ou descompensação de insuficiência cardíaca;
• Verapamil e diltiazem devem ser evitados na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, pois têm efeito inotrópico negativo;
• Digoxina pode ser uma boa opção quando há insuficiência cardíaca e pressão arterial limítrofe, pois ajuda no controle da frequência sem reduzir tanto a pressão;
• Amiodarona pode ser considerada em cenários de insuficiência cardíaca, hipotensão relativa ou dificuldade de controle, especialmente quando outras opções não são seguras.

A cardioversão elétrica sincronizada imediata fica reservada para pacientes com instabilidade hemodinâmica atribuída à arritmia, como choque, hipotensão grave, edema agudo de pulmão, isquemia miocárdica ativa ou rebaixamento do nível de consciência. Neste caso, há sintomas e sinais de congestão leve, mas não choque. Portanto, a estratégia inicial mais apropriada é preferir digoxina ou amiodarona, considerando a insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e a pressão arterial limítrofe.

Alternativa A: INCORRETA. Verapamil não é adequado nesse cenário, pois bloqueadores de canal de cálcio não diidropiridínicos devem ser evitados em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida pelo risco de piora da função ventricular e da congestão.

Alternativa B: INCORRETA. Betabloqueador endovenoso em dose plena pode piorar hipotensão e descompensação cardíaca, especialmente em paciente com pressão limítrofe e estertores. Betabloqueadores podem ter papel no controle da frequência, mas não de forma indiscriminada nesse contexto.

Alternativa C: CORRETA. Digoxina ou amiodarona são opções mais apropriadas para controle inicial da resposta ventricular em paciente com fração de ejeção reduzida, pressão arterial limítrofe e sinais de congestão, pois evitam o efeito inotrópico negativo relevante dos bloqueadores de canal de cálcio e permitem maior segurança hemodinâmica.

Alternativa D: INCORRETA. Cardioversão elétrica imediata não é indicada em todos os casos de fibrilação atrial. Ela é prioritária quando há instabilidade hemodinâmica clara causada pela arritmia. Como o paciente não apresenta choque, dor isquêmica ou instabilidade grave, pode-se iniciar controle farmacológico com monitorização.

Resposta: Alternativa C