Dica do autor: Hemorragia digestiva alta grave em paciente anticoagulado exige prioridade absoluta para estabilização clínica antes da endoscopia. A paciente apresenta hematêmese volumosa, melena, lipotimia, hipotensão, taquicardia, hemoglobina de 6,8 g/dL e sinais persistentes de hipoperfusão após reposição volêmica inicial. Esse conjunto define sangramento importante, com risco de choque hemorrágico.

O uso simultâneo de anticoagulante oral direto e anti-inflamatório não esteroidal aumenta bastante o risco de sangramento digestivo. Os AINEs favorecem lesão de mucosa gastroduodenal, úlcera e sangramento; já o anticoagulante reduz a capacidade de conter a hemorragia.

A conduta inicial deve seguir uma sequência bem objetiva:

• Estabilização hemodinâmica, com monitorização, acesso venoso calibroso e reposição conforme resposta clínica;
• Transfusão de concentrado de hemácias, especialmente pela instabilidade e hemoglobina de 6,8 g/dL;
• Suspensão do anticoagulante e do AINE;
• Considerar reversão do anticoagulante em sangramento grave, conforme a droga utilizada e disponibilidade de antídotos;
• Inibidor de bomba de prótons endovenoso, principalmente pela suspeita de sangramento ulceroso;
• Endoscopia digestiva alta após estabilização inicial, idealmente em tempo oportuno, com finalidade diagnóstica e terapêutica.

Um detalhe importante: anticoagulantes orais diretos não são revertidos adequadamente com vitamina K. A vitamina K é usada para antagonistas da vitamina K, como a varfarina. Nos DOACs, a reversão depende da medicação específica, como idarucizumabe para dabigatrana ou andexanet alfa para inibidores do fator Xa quando disponível, além de estratégias alternativas conforme protocolo institucional.

Portanto, diante de hemorragia digestiva alta volumosa com instabilidade persistente, a melhor conduta inicial é estabilizar com transfusão e suporte hemodinâmico, suspender o anticoagulante e iniciar inibidor de bomba de prótons endovenoso.

Alternativa A: INCORRETA. A endoscopia é fundamental, mas não deve preceder a estabilização em paciente com choque ou hipoperfusão. Antes do exame, é necessário restaurar perfusão, organizar suporte transfusional e reduzir o risco de deterioração durante o procedimento.

Alternativa B: CORRETA. A prioridade é suporte hemodinâmico, transfusão, suspensão das medicações que aumentam sangramento e início de IBP endovenoso. Essa abordagem prepara a paciente para endoscopia em condição mais segura e trata a provável etiologia ulcerosa associada ao uso de AINE.

Alternativa C: INCORRETA. Vitamina K não é o reversor principal dos anticoagulantes orais diretos. Além disso, manter anticoagulação em sangramento volumoso com instabilidade é inadequado. O risco imediato é hemorrágico, e a anticoagulação deve ser suspensa temporariamente.

Alternativa D: INCORRETA. A investigação de Helicobacter pylori pode ser importante posteriormente, especialmente se houver úlcera péptica, mas não tem prioridade na fase aguda. A paciente está instável e precisa de ressuscitação, suspensão do anticoagulante/AINE, IBP e endoscopia após estabilização.

Resposta: Alternativa B