Dica do autor: A epistaxe posterior, ao contrário da anterior, é geralmente mais grave, mais difícil de controlar e associada a maiores taxas de hospitalização, sendo mais comum em idosos e pacientes com comorbidades. A principal artéria envolvida é a artéria esfenopalatina, e o sangramento costuma fluir para a orofaringe, como descrito no caso clínico. Nesses casos, o sangramento não é visível na parte anterior da cavidade nasal, mas sim percebido como sangue escorrendo pela garganta. O uso de anticoagulantes, como a varfarina, agrava o quadro e aumenta a complexidade do manejo, principalmente quando o INR está acima da faixa terapêutica (como neste caso, com INR = 3,2). A conduta inicial correta inclui estabilização clínica, tamponamento posterior adequado (com balão ou gaze específica) e correção parcial da coagulopatia. Além disso, pacientes com epistaxe posterior devem, sempre que possível, ser avaliados em ambiente hospitalar, dada a possibilidade de complicações como obstrução de vias aéreas, aspiração sanguínea e instabilidade hemodinâmica.

Alternativa A: INCORRETA. O tamponamento anterior isolado não é eficaz para conter epistaxe posterior, já que a fonte do sangramento está localizada mais profundamente na cavidade nasal. Além disso, a quantidade significativa de sangue escorrendo para a orofaringe sugere fortemente um sangramento posterior ativo, que exige abordagem mais agressiva e especializada.

Alternativa B: INCORRETA. Essa conduta é inapropriada e subestima a gravidade do quadro. A epistaxe posterior, principalmente em pacientes anticoagulados, raramente é autolimitada e frequentemente necessita de intervenção hospitalar. Tratar ambulatorialmente uma paciente idosa, em uso de varfarina e com sangramento ativo, configura um risco significativo.

Alternativa C: CORRETA. Esta é a conduta mais apropriada. O tamponamento posterior é a medida indicada para controlar o sangramento de origem posterior. Pode ser realizado com sonda de balão (como a sonda de Foley modificada para uso nasal) ou gaze compressiva específica. Além disso, como a paciente apresenta INR elevado, é necessário corrigir parcialmente a coagulopatia, por meio de suspensão temporária da varfarina e, se necessário, uso de vitamina K ou complexo protrombínico. A avaliação em ambiente hospitalar é essencial para monitorar possíveis complicações, controlar o sangramento e investigar causas associadas.

Alternativa D: INCORRETA. A suspensão da varfarina pode ser necessária, mas o ácido tranexâmico oral não é a terapia de escolha para sangramento nasal ativo de origem posterior. Em casos agudos e volumosos, o controle mecânico do sangramento por meio de tamponamento é fundamental. Além disso, não se deve iniciar medicações por via oral em pacientes com sangramento ativo na orofaringe, devido ao risco de aspiração.

Alternativa E: INCORRETA. A região de Kiesselbach (ou área de Little) é a principal fonte de sangramentos anteriores, e não posteriores. A cauterização química com nitrato de prata é indicada em sangramentos visíveis e localizados anteriormente. Como neste caso não há sangramento visível anterior e o sangue escorre para a orofaringe, essa conduta é ineficaz.

Resposta correta: Alternativa C.