Dica do autor: Em sepse grave/septic shock a prioridade é garantir oferta de oxigênio adequada aos tecidos. O tal do "pulo do gato" do Protocolo Guiado por Metas Precoces é monitorar parâmetros que reflitam a relação entre entrega e consumo de oxigênio — entre eles a saturação venosa central de oxigênio (ScvO2). Se, após ressuscitação volêmica adequada e escalonamento de vasopressores para manter a pressão arterial alvo, a ScvO2 permanecer baixa (<70%), isso sinaliza que a oferta de oxigênio está insuficiente em relação ao consumo, frequentemente por débito cardíaco inadequado. Nessa situação, a conduta recomendada é tentar aumentar o débito cardíaco com um inotrópico (dobutamina), sempre avaliando riscos (arritmias, vasodilatação) e procurando causas reversíveis (hipovolemia residual, anemia, hipóxia, tamponamento, etc.). Outros parâmetros citados em provas — como variação da pressão de pulso — servem mais para avaliar responsividade a volume; queda do RVS indica choque distributivo e guia para vasopressores; já uma PAM elevada não é indicadora de necessidade de inotrópico. No fim das contas, o que determina a indicação de dobutamina no algoritmo clássico é a ScvO2 persistentemente baixa, depois de corrigir volume e pressão arterial.

Alternativa A: INCORRETA. Pressão arterial média maior que 90 mmHg não é indicação para iniciar dobutamina. Na sepse a meta hemodinâmica costuma ser manter PAM ≥ 65 mmHg; valores altos de PAM mostram que a perfusão pressórica está provavelmente adequada e que não há necessidade de vasoconstritores adicionais. Dobutamina é inotrópico usado quando há suspeita de débito cardíaco insuficiente com baixa oferta de oxigênio tecidual (por exemplo, ScvO2 baixa), e não para tratar PAM já elevada.

Alternativa B: INCORRETA. Variação da pressão de pulso >13% sugere responsividade ao volume — ou seja, o paciente provavelmente vai aumentar o débito com mais expansão volêmica. Essa medida é útil para decidir continuar reposição volêmica em ventilados, mas não é sinal para iniciar dobutamina. Além disso, a variação da pressão de pulso tem limitações (válida sobretudo em ventilação controlada com volumes correntes adequados e ritmo sinusal). Portanto, diante de variação de pulso alta, o caminho é considerar mais fluidos, não inotrópicos imediatamente.

Alternativa C: INCORRETA. Índice de resistência vascular sistêmica reduzido caracteriza choque distributivo/septico (vasodilatação periférica). O tratamento alvo nessas circunstâncias é o uso de vasopressores (noradrenalina como primeira escolha) para elevar a resistência e a pressão de perfusão. Dobutamina tem efeito beta-1 inotrópico, mas também ação beta-2 vasodilatadora que pode reduzir ainda mais o RVS; por isso não é indicado como primeira resposta a RVS baixa isolada.

Alternativa D: CORRETA. ScvO2 < 70% após ressuscitação volêmica e estabilidade pressórica é a indicação clássica para iniciar dobutamina no contexto do protocolo guiado por metas. A ideia é aumentar o débito cardíaco e, consequentemente, a entrega de oxigênio aos tecidos. Antes de iniciar, confirme que não há hipóxia, anemia importante (avaliar necessidade de transfusão) ou outras causas reversíveis. Monitore resposta clínica, lactato e ScvO2, e esteja atento a efeitos adversos (taquicardia, arritmias, hipotensão por vasodilatação).

Resposta: Alternativa D