Dica do autor: Nefroblastoma (tumor de Wilms) é a principal neoplasia renal na infância, com pico entre 2 e 4 anos. Clinicamente costuma se apresentar como massa abdominal unilateral, nas regiões do flanco, de superfície lisa, bem delimitada e geralmente indolor — muitas vezes descoberta pela mãe ao tocar a barriga da criança. É comum que a massa não atravesse a linha média e que a criança esteja sem sinais sistêmicos no começo. Importante lembrar as associações com malformações congênitas do trato geniturinário e síndromes congênitas (por exemplo, rim em ferradura, anomalias urogenitais, aniridia e hemihipertrofia), o que aumenta a probabilidade diagnóstica. O pulo do gato clínico é: criança pequena + massa flankadeira lisa e indolor = pensar primeiro em nefroblastoma e investigar com imagem (ultrassonografia e tomografia) e encaminhar para equipe oncológica e cirúrgica.

Alternativa A: INCORRETA. Linfoma pode causar massa abdominal, especialmente linfoma não-Hodgkin com acometimento intestinal ou de linfonodos mesentéricos; porém costuma ocorrer em crianças mais velhas ou adolescentes e frequentemente vem acompanhado de sinais sistêmicos (febre, perda de peso, adenomegalias generalizadas, hepatosplenomegalia). As massas linfomatosas são mais difusas ou múltiplas e não costumam se comportar como uma massa renal única, lisa e bem delimitada no flanco. Portanto, o quadro descrito não bate com o padrão típico de linfoma.

Alternativa B: CORRETA. Nefroblastoma é a hipótese mais compatível: paciente em faixa etária clássica (2 anos), massa palpável em flanco direito, superfície lisa e indolor, sem alterações intestinais ou urinárias aparentes. A história de rim em ferradura reforça a associação com malformação renal que aumenta o risco de desenvolvimento de nefroblastoma. Logicamente, a conduta é suspeitar, solicitar imagem complementar (USG abdominal e TC) e organizar a abordagem oncológica e cirúrgica adequadas.

Alternativa C: INCORRETA. Neuroblastoma, tumor de origem adrenal, também ocorre em lactentes e crianças pequenas, mas costuma formar massa abdominal de contorno irregular, às vezes bem fixada, que pode cruzar a linha média; frequentemente há sinais sistêmicos (dor, febre), sintomas compressivos ou sinais paraneoplásicos e alterações nos marcadores urinários (VMA/HVA elevados). Além disso, a topografia mais típica é suprarrenal/retroperitoneal superior, com tumores que frequentemente invadem estruturas e aderem, tornando a palpação diferente da massa lisa e bem delimitada do nefroblastoma.

Alternativa D: INCORRETA. Megacólon congênito (Doença de Hirschsprung) manifesta-se por quadro de constipação crônica, distensão abdominal progressiva, atraso no trânsito intestinal, e muitas vezes história neonatal de falha no evacuar o mecônio. Não costuma gerar uma massa renal localizada em flanco com superfície lisa e indolor; a distensão é difusa e associada a alterações do ritmo intestinal, o que foi negado pela mãe no caso. Portanto, não combina com o achado físico.

Resposta: Alternativa B