Dica do autor: O sangramento uterino anormal (SUA) é um quadro muito frequente na prática ginecológica e tem causas variadas. O caminho prático para chegar ao diagnóstico é lembrar da classificação PALM-COEIN: causas estruturais (Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade e hiperplasia) e não estruturais (Coagulopatia, Disfunção ovulatória, Endometrial, Iatrogênica e Não classificada). Saber “bater o olho” no quadro clínico ajuda: sangramentos volumosos e de longa duração com anemia sugerem miomatose ou coagulopatia; sangramento pós-menopausa ou intermenstrual em mulher de risco levanta carcinoma endometrial; alterações no padrão menstrual sem lesão anexial podem sugerir distúrbio ovulatório ou causa endometrial. O pulo do gato é correlacionar idade, exame físico, exame especular/US transvaginal e exames laboratoriais (hemograma, dosagens hormonais quando indicado, triagem de coagulopatia) para direcionar biópsia endometrial ou tratamento. No fim das contas, muitas vezes mais de uma causa pode coexistir, então a abordagem deve ser sistemática e orientada pelo risco clínico.

Alternativa A: INCORRETA. A miomatose uterina (leiomiomas) é causa clássica de sangramento uterino anormal, especialmente quando o mioma é submucoso ou grande, pois distorce a cavidade uterina e aumenta a superfície endometrial, levando a menorragia ou metrorragia. Porém, isoladamente esta alternativa não é a melhor resposta para uma questão que pergunta por causas do SUA quando a resposta correta reúne todas as opções apresentadas.

Alternativa B: INCORRETA. O câncer de endométrio manifesta-se tipicamente como sangramento uterino anormal, sobretudo em mulheres pós-menopausa, mas também pode ocorrer em mulheres em idade reprodutiva com fatores de risco. É uma causa importante que requer investigação imediata (biópsia endometrial) quando suspeita. Ainda assim, como opção isolada não contempla as outras causas listadas, por isso não é a melhor escolha única.

Alternativa C: INCORRETA. Coagulopatias (por exemplo, doença de von Willebrand ou outras desordens da coagulação) são causa bem reconhecida de sangramento uterino anormal, especialmente em mulheres jovens com menorragia desde menarca. Triagem para coagulopatias é indicada quando há história de sangramento anômalo, sangramento excessivo durante procedimentos ou história familiar sugestiva. Mais uma vez, é verdade que coagulopatia causa SUA, mas isoladamente não responde à pergunta quando existe opção “todas as anteriores”.

Alternativa D: INCORRETA. A hiperplasia endometrial (com ou sem atipia) causa sangramento uterino anormal devido ao estímulo estrogênico relativo sem oposição adequada da progesterona. É condição de atenção porque pode progredir para carcinoma endometrial; por isso, em casos suspeitos procede-se com avaliação histológica do endométrio. Entretanto, isolada não é a resposta mais completa frente à alternativa que inclui todas as causas listadas.

Alternativa E: CORRETA. A expressão “Todas as anteriores” é a melhor resposta porque engloba as diferentes etiologias citadas — miomatose, câncer de endométrio, coagulopatia e hiperplasia endometrial — todas reconhecidas como causas de sangramento uterino anormal. Isso está alinhado com a visão abrangente do problema: o SUA tem múltiplas causas possíveis e a investigação deve seguir uma lógica que contemple tanto alterações estruturais quanto não estruturais.

Resposta: Alternativa E