Dica do autor: O quadro descreve um paciente com dor abdominal súbita, abdome em tábua (sinal clássico de peritonite generalizada) e pneumoperitônio radiológico — combinação que bate o martelo para perfuração visceral com extravasamento de conteúdo gastrointestinal para a cavidade peritoneal. Nesses casos o pulo do gato é distinguir quem pode ir para tratamento conservador e quem precisa de cirurgia imediata. Pacientes com peritonite difusa, choque ou abdome “em tábua” exigem intervenção cirúrgica após rápida ressuscitação (hidratação, correção de eletrólitos, antibioticoterapia de largo espectro e monitorização). A cirurgia mais usada em perfuração de úlcera péptica é a rafia da lesão associada a um enxerto de omento (omentopexia, patch de Graham), que fecha o defeito e controla a contaminação; a abordagem pode ser aberta ou laparoscópica dependendo da experiência e do cenário. Tratamento eletivo mais definitivo (ex.: vagotomia + drenagem, gastrectomia) só se discute posteriormente, em pacientes estáveis ou com lesão tumoral, não no cenário de peritonite aguda.

Alternativa A: INCORRETA. Amilase sérica pode estar elevada em várias situações além da pancreatite — peritonite por perfuração, obstrução intestinal e até isquemia intestinal podem aumentar a amilase. Valores altos isolados não confirmam pancreatite nem apontam para necrose infectada. No paciente com pneumoperitônio e abdome em tábua, a hipótese mais plausível é perfuração de víscera oca (por exemplo, úlcera perfurada), não necrose pancreática. A avaliação da pancreatite exige correlação clínica, enzimas lipase/amilase e imagem compatível (TC).

Alternativa B: INCORRETA. Em perfuração com peritonite generalizada, o manejo puramente clínico (PPI, antibióticos, jejum e sonda) é insuficiente. Em pacientes selecionados com perfuração pequena e sem peritonite (peritonite localizada, sinais vitais estáveis e imagem sugestiva de selamento) pode-se tentar manejo conservador, mas aqui temos abdome em tábua e pneumoperitônio — sinais de peritonite difusa: a conduta é cirúrgica após estabilização. Antibiótico e jejum fazem parte do preparo, mas não substituem a rafia/reparo do defeito e drenagem quando há contaminação peritoneal extensa.

Alternativa C: INCORRETA. Endoscopia digestiva alta não é a primeira escolha no cenário agudo de perfuração com peritonite. Introduzir o endoscópio pode aumentar a contaminação e não traz benefício imediato para controlar a perfuração. A endoscopia pode ser útil posteriormente, após estabilização, para avaliar a causa da úlcera e orientar tratamento definitivo, mas não é procedimento a ser feito emergencialmente com abdome em tábua.

Alternativa D: INCORRETA. Níveis séricos elevados de gastrina sugerem síndrome de Zollinger–Ellison, porém isso não é indicação imediata de gastrectomia no contexto de perfuração aguda. Gastrectomia só é considerada em situações específicas (úlcera gigante, malignidade ou falha de outras terapêuticas) e com planejamento formal; no emergente, o objetivo é controlar a contaminação e fechar o defeito (rafia/omentopexia). A investigação da causa hipersecretora fica para o pós-operatório.

Alternativa E: CORRETA. No paciente com peritonite generalizada e pneumoperitônio, a conduta indicada é a intervenção cirúrgica para reparar a perfuração — tradicionalmente por sutura simples com interposição de omento (rafia com patch de Graham). Antes da cirurgia faz-se estabilidade hemodinâmica, antibioticoterapia de amplo espectro, analgesia e suporte. Em centros com experiência, a abordagem laparoscópica para rafia também é válida. Tratamentos exclusivamente clínicos ou investigações diagnósticas adicionais ficam para momentos posteriores, dependendo da evolução.

Resposta: Alternativa E