Dica do autor: Em paciente com HIV e quadro neurológico subagudo — febre, cefaleia, confusão, crise convulsiva e comprometimento da memória — o pulo do gato é lembrar que estamos diante de uma suspeita de infecção do sistema nervoso central com diagnóstico diferencial amplo: criptococose, toxoplasmose, encefalite por herpes simples, meningite bacteriana ou tuberculosa, além de causas não infecciosas (PML, lesões metabólicas). Primeiro passo no pronto-socorro: avaliação rápida das vias aéreas, respiração e circulação, controlar convulsões se presentes e avaliar nível de consciência. Imediatamente após, antes de pensar em empirismo cego, é imprescindível excluir lesão ocupante de espaço com risco de herniação antes da punção lombar — daí a necessidade de tomografia de crânio (ou, quando disponível e viável, TC/centelha para imagens). Se a TC não mostra lesão de grande massa ou sinais de atividade de pressão intracraniana, procede-se à punção lombar para investigar o líquor e orientar terapia dirigida (criação de cultura, pesquisa de criptococo, PCR para HSV, toxoplasma, baciloscopia/BAAR e outros exames conforme suspeita). Em pacientes estáveis, aguardar o resultado do LCR permite terapia direcionada e evita uso inadequado de corticoide (que é útil em meningite bacteriana pneumocócica em contexto específico) ou de antibióticos desnecessários. Atenção: se o paciente estiver gravemente comprometido, com risco de piora ou se a coleta do LCR vai demorar, inicia-se terapia empírica (antibiótico e/ou aciclovir) imediatamente após coleta de hemoculturas e, se indicado, sem esperar o resultado do LCR. No HIV, lembrar dos limiares de risco: toxoplasmose e criptococose são mais frequentes com CD4 <100–200, mas não estão excluídas com CD4 = 267; por isso a abordagem deve ser guiada por imagem, exame neurológico e investigação do LCR.

Alternativa A: INCORRETA. Requisitar tomografia é correto, mas administrar de rotina ceftriaxone + dexametasona + aciclovir de imediato não é a conduta padrão em todo paciente com suspeita de infecção do SNC e sem sinais de sepse ou evidência de meningite bacteriana aguda. A dexametasona reduz mortalidade em meningite bacteriana pneumocócica quando iniciada precocemente, mas pode ser deletéria ou indevida em meningites fúngicas (ex.: criptococose) e em muitos casos de imunossupressão; além disso, o uso rotineiro de antimicrobianos sem coleta de LCR e sem indicação clara conduz a tratamentos inadequados e dificulta diagnóstico. Portanto, a combinação proposta não é a melhor primeira conduta nesta apresentação.

Alternativa B: CORRETA. Fazer TC de crânio para excluir lesão de massa/risco de herniação e, se a imagem permitir, realizar punção lombar e aguardar resultado do líquor antes de tratar é a atitude mais indicada num paciente hemodinamicamente estável e sem sinais de sepse ou evidência clara de encefalite viral com déficit focal progressivo. Isso permite diagnóstico etiológico (cultura, pesquisa de criptococo, PCR para HSV, células, glicorraquia/proteínas) e direcionamento terapêutico, evitando riscos do tratamento empírico inadequado (ex.: corticoterapia em criptococose). Lembre-se: se houver agravamento clínico, demora para obter LCR ou forte suspeita de encefalite herpética, inicia-se aciclovir empiricamente após coleta de amostras.

Alternativa C: INCORRETA. Ressonância magnética e eletroencefalograma são exames úteis (RM é mais sensível que TC para lesões encefálicas focais e temporal; EEG auxilia em encefalopatias e status epiléptico não convulsivo), mas não são primeiros passos obrigatórios no pronto-socorro quando se precisa decidir sobre punção lombar. Além disso, tratar apenas com aciclovir pressupõe diagnóstico provável de encefalite herpética; neste caso, sem investigação do líquor e sem sinais focais claros, tal conduta seria insuficiente e prematura.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar esquema antituberculoso (rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol) sem investigação compatible ou fatores de risco claros não é apropriado como conduta de emergência rotineira. Meningite tuberculosa costuma ter curso subagudo-crônico, sinais meníngeos, imagem sugestiva e exame do LCR típico; o tratamento empírico para TB só é indicado quando a probabilidade clínica/epidemiológica é alta e após investigação inicial.

Alternativa E: INCORRETA. Colher LCR sem antes realizar imagem quando há risco de lesão ocupante de espaço é arriscado por possibilidade de hérnia cerebral. Além disso, introduzir ceftriaxone e dexametasona de forma empírica sem critérios claros pode mascarar diagnósticos (e a dexametasona pode ser prejudicial em meningites fúngicas). A sequência segura é: estabilizar, TC se indicado, punção lombar se liberada, e então tratar conforme achados.

Resposta: Alternativa B