Dica do autor: Em pacientes com perda de peso rápida após cirurgia bariátrica a formação de cálculos biliares é muito comum; quando aparece dor no hipocôndrio direito associada a febre e icterícia (a tríade de Charcot) o diagnóstico mais provável é colangite aguda ascendente — uma infecção da árvore biliar por estase e obstrução. O exame inicial que bate o olho e ajuda a confirmar obstrução biliar é o ultrassom abdominal: é rápido, disponível, não-invasivo e mostra cálculo vesicular, dilatação dos ductos biliares e sinais de colecistite associados. O pulo do gato no paciente pós-Roux-en-Y é lembrar que o acesso endoscópico convencional (CPRE) fica prejudicado pela nova anatomia — a alça de Y é longa e o duodeno/nádega convencional pode ficar inacessível. Isso muda a conduta: além da antibioticoterapia empírica (cobrindo principalmente enterobactérias e enterococos, com cobertura de anaeróbios quando indicado), o tratamento definitivo exige descompressão das vias biliares por via percutânea, por técnicas especializadas (enteroscopia avançada, CPRE assistida por laparoscopia/transgastrica) ou por exploração cirúrgica; em muitos serviços, especialmente quando recursos para ERCP assistida não existem, a cirurgia (exploração do colédoco e colecistectomia) é a opção mais rápida e efetiva. Portanto, investigue com USG, inicie suporte e ATB, e programe descompressão biliar adequada conforme a anatomia e recursos locais.

Alternativa A: INCORRETA. Tomografia não é o exame de primeira linha para suspeita de doença biliar aguda: o ultrassom é mais sensível para detectar litíase vesicular e dilatação das vias biliares e é o exame inicial de escolha. Além disso, o conjunto de sinais (febre, icterícia, dor) aponta para colangite e não para pancreatite biliar — nesta última predominam dor epigástrica irradiando para as costas e elevação pronunciada de amilase/lipase. Finalmente, a CPRE convencional pode ser inviável em anatomia em Y de Roux, então a simples associação “tratamento clínico + CPRE” é frequentemente impraticável.

Alternativa B: INCORRETA. Hemograma é um exame útil, mas não é o principal exame a ser solicitado quando se suspeita de obstrução biliar — o ultrassom é o primeiro passo. A antibioticoterapia é essencial na colangite, mas afirmar cobertura apenas para bacilos Gram-negativos e anaeróbios é impreciso: a escolha empírica deve priorizar enterobactérias e também considerar enterococos conforme gravidade e contexto; além disso, ATB isoladamente não resolve colangite obstrutiva — é necessária descompressão das vias biliares.

Alternativa C: CORRETA. Ultrassom é o exame inicial indicado para avaliar litíase e dilatação biliar. O quadro clínico é classicamente compatível com colangite aguda. Em paciente pós-gastroplastia em Y de Roux, o acesso endoscópico padrão costuma ser difícil ou impossível, então a conduta prática e definitiva em muitos cenários é a intervenção cirúrgica (exploração do colédoco e colecistectomia), combinada com reanimação e antibioticoterapia empírica enquanto se organiza a drenagem. Essa alternativa traduz melhor a sequência diagnóstica e terapêutica adequada ao contexto anatômico apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. Embora ultrassom como exame inicial e o diagnóstico de colangite estejam corretos, sugerir CPRE convencional + colecistectomia por vídeo é inadequado para paciente com Y de Roux: a CPRE padrão geralmente não alcança o âmpula em Roux-en-Y. Existe a possibilidade de CPRE assistida por enteroscopia ou por acesso laparoscópico-transgástrico, mas a alternativa não explicita essas nuances e apresenta uma abordagem inalcançável na prática rotineira sem recursos especializados.

Alternativa E: INCORRETA. A colangioressonância (MRCP) é um excelente exame não invasivo para delinear coledocolitíase, mas não é o primeiro exame a ser solicitado na suspeita aguda — o ultrassom é mais ágil e suficiente para iniciar conduta. Além disso, escrever apenas “coledocolitíase; CPRE” subestima a gravidade do quadro sugestivo de colangite e ignora a limitação do CPRE em anatomia em Y de Roux; em muitos casos será necessário outro método de drenagem ou abordagem cirúrgica.

Resposta: Alternativa C