Dica do autor: Paciente adulto com prótese valvar e febre subaguda por semanas: o pulo do gato é sempre pensar em endocardite infecciosa protésica até prova em contrário. Prótese valvar aumenta o risco e altera o espectro microbiológico (estafilococos, inclusive coag-negativos; S. aureus; enterococos; e organismos mais atípicos). A prioridade no manejo é colher hemoculturas adequadas antes de iniciar antimicrobianos e realizar avaliação ecocardiográfica — o transtorácico é o primeiro passo, mas o transesofágico tem sensibilidade muito maior para próteses e deve ser realizado se houver alta suspeita ou TTE não diagnóstico. Em pacientes com suspeita clínica forte e prótese, não se perde tempo: inicia-se terapia empírica visando cobrir estafilococos (incluindo S. aureus), estreptococos e enterococos, com associação para efeito sinérgico quando indicado; a escolha deve ser ajustada segundo cultura e testes de sensibilidade. Além disso, a endocardite protésica exige tratamento prolongado e, em muitos casos, abordagem cirúrgica dependendo da resposta, da presença de complicações (insuficiência cardíaca, abscesso, embolia recorrente) ou falha terapêutica. Fique ligado: sintomatologia inespecífica, anemia e VHS elevada são pistas — não é hora de tratar ambulatorialmente uma simples cistite ou febrícula sem investigar coração.

Alternativa A: INCORRETA. Norfloxacino oral em ambulatório é insuficiente e inadequado. Paciente com prótese valvar e febre por semanas tem suspeita de endocardite; o manejo ambulatorial com fluoroquinolona não cobre adequadamente os agentes mais prováveis (Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase-negativos, enterococos) e não protege contra complicações. Além disso, antes de qualquer antibiótico empírico é essencial colher hemoculturas e investigar com ecocardiograma.

Alternativa B: INCORRETA. Cefalosporina de 3ª geração isolada por 10 dias não é conduta adequada para endocardite protésica. Primeiro, a terapêutica empírica deve cobrir estafilococos (incluindo resistência a oxacilina em alguns casos), enterococos e estreptococos; segundo, duração de 10 dias é muito curta para infecção valvar protética, que exige semanas de tratamento guiado por cultura. Uso isolado de ceftriaxona/cefotaxima seria falho para S. aureus e enterococos resistentes.

Alternativa C: INCORRETA. Ultrassonografia abdominal e TTE com penicilina por 2 semanas é insuficiente. A pesquisa de foco abdominal só tem papel se houver sinais sugestivos; já o exame essencial é o ecocardiograma com ênfase no TEE para próteses. Penicilina cristalina isolada por duas semanas não cobre o espectro necessário e a duração é inadequada para endocardite em prótese — tratamento costuma ser mais prolongado e com dupla/tríplice terapia empírica até cultura/resistência serem identificadas.

Alternativa D: CORRETA. Conduta adequada: colher hemoculturas antes de iniciar antibiótico, solicitar ecocardiograma (TTE inicialmente, mas TEE obrigatório se prótese/alta suspeita) e, diante da forte suspeita de endocardite protésica, iniciar terapia empírica que cubra estafilococos, estreptococos e enterococos. A associação proposta (penicilina cristalina EV + oxacilina EV + gentamicina IM/EV) busca essa cobertura e efeito de sinergia, devendo depois ser ajustada conforme resultados de cultura e testes de sensibilidade. Observação prática: em locais com alta prevalência de MRSA ou quando houver suspeita de staphylococos resistentes, troca-se oxacilina por vancomicina e pode-se acrescentar rifampicina para próteses quando stafilococo comprovado e sob orientação especializada. E não esqueça: terapêutica para prótese costuma ser prolongada e acompanhamento multidisciplinar (cardiologia, infectologia e cirurgia cardiovascular) é crucial.

Alternativa E: INCORRETA. Pesquisar outras causas é importante, mas não pode ser a única atitude inicial diante da suspeita de endocardite em paciente com prótese e febre prolongada. A investigação deve correr em paralelo com medidas urgentes: cultivo de sangue e ecocardiograma, e início de terapia empírica após colheita de hemoculturas. Adiar tratamento enquanto "busca outras causas" pode levar a evolução para complicações graves.

Resposta: Alternativa D