Dica do autor: O choque séptico prolongado é uma condição clínica crítica que leva a hipoperfusão tecidual sistêmica, com destaque para lesões isquêmicas em órgãos de alto metabolismo, como os rins. No parênquima renal, os túbulos proximais da região cortical são particularmente sensíveis à isquemia, pois apresentam intensa atividade metabólica e dependem fortemente da produção contínua de ATP para manter o transporte ativo de solutos. A interrupção prolongada do suprimento sanguíneo desencadeia uma série de alterações bioquímicas e estruturais que culminam em necrose tubular aguda (NTA), um exemplo clássico de necrose coagulatíva em tecido epitelial. A sequência de eventos bioquímicos que culmina na necrose isquêmica segue um padrão bem caracterizado:

1. Depleção de ATP: a hipoxia causada pela isquemia prejudica o metabolismo oxidativo mitocondrial, reduzindo a produção de ATP.
2. Falência da bomba Na⁺/K⁺-ATPase: o acúmulo de sódio e água dentro da célula causa edema celular e vacuolização citoplasmática.
3. Entrada excessiva de cálcio intracelular: a falência da homeostase iônica permite influxo de cálcio, que ativa enzimas degradativas como fosfolipases, proteases, endonucleases e ATPases.
4. Fragmentação e ruptura de membranas celulares: culminando em perda irreversível da integridade celular, liberação de conteúdo citoplasmático e morte celular por necrose.

No plano morfológico, o padrão observado na lâmina — citoplasma eosinofílico, ausência de núcleos (cariólise), bordas celulares irregulares e ruptura de membranas, porém com arquitetura preservada — é típico de necrose coagulatíva, que mantém a silhueta celular por algumas horas a dias, mesmo após a perda da viabilidade celular. A ausência de inflamação intensa sugere um estágio inicial da lesão, anterior à chegada dos neutrófilos e da resposta inflamatória aguda.

Alternativa A: INCORRETA. A lesão por reperfusão envolve, de fato, formação de radicais livres e peroxidação lipídica, mas está relacionada à reoxigenação súbita após isquemia e ocorre em um cenário diferente do descrito (aqui temos isquemia prolongada, não reperfusão). Além disso, a ativação de caspases e a descrição de apoptose com inflamação não são compatíveis com o padrão morfológico de necrose, caracterizado por ruptura de membranas e ausência de controle enzimático.

Alternativa B: CORRETA. Esta alternativa descreve com exatidão o mecanismo predominante na necrose isquêmica renal, que ocorre no contexto de choque séptico prolongado. A sequência bioquímica — depleção de ATP → falência mitocondrial → aumento de cálcio → ativação enzimática → ruptura de membranas — representa o mecanismo clássico da necrose coagulatíva. Os achados histológicos confirmam esse padrão, sendo a resposta inflamatória tardia e a preservação inicial da arquitetura típicos dessa forma de morte celular.

Alternativa C: INCORRETA. A autofagia mitocondrial é um mecanismo adaptativo que ocorre principalmente em situações de estresse nutricional ou celular leve, não em lesões isquêmicas graves e irreversíveis como no choque séptico. Além disso, a autofagia culmina em morte celular sem liberação de conteúdo intracelular e sem ruptura de membranas, diferindo morfologicamente da necrose evidenciada na lâmina.

Alternativa D: INCORRETA. A necroptose é uma forma programada de necrose mediada por TNF-alfa e formação do inflamassoma, mas seu envolvimento em lesão renal aguda por choque séptico ainda é tema de estudo, sendo o mecanismo clássico da necrose isquêmica não dependente de necroptose. Além disso, não há descrição de infiltração inflamatória ou necrose inflamatória associada no caso.

Alternativa E: INCORRETA. A lesão reversível por hipoxia leve é caracterizada por edema celular e alterações funcionais transitórias, sem ruptura de membrana nem perda nuclear, o que contraria os achados morfológicos descritos. Além disso, o aumento de influxo de potássio não é um marcador clássico da lesão reversível, e a “mitose compensatória” é um fenômeno reparativo tardio, não evidenciado aqui.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

• Kumar, V.; Abbas, A. K.; Aster, J. C. Robbins & Cotran – Patologia: Bases Patológicas das Doenças. 10ª ed. Elsevier, 2021.
• Abbas, A. K. et al. Cell Injury, Cell Death, and Adaptations. In: Robbins Basic Pathology. 10th ed. Elsevier, 2018.
• Mitchell, R. N.; Kumar, V. Robbins Basic Pathology. 9th ed. Saunders, 2012.