Dica do autor: O ponto-chave aqui é entender como o organismo regula a água e o sódio. A natremia reflete, basicamente, o balanço entre água e sódio (especificamente a osmolaridade). Uma diurese muito alta (5.000 ml/24 h é poliúria franca) aponta para uma perda ou excreção aumentada de água livre — ou para ingestão excessiva seguida de excreção pelo rim. No diabetes insipidus (central ou nefrogênico) a urina é muito diluída e, na ausência de reposição adequada de água, a natremia tende a subir (hipernatremia). Já na polidipsia primária ou em quadro de sobrecarga hídrica (hiperidratação), o rim responde aumentando a diurese para manter a osmolaridade sérica próxima do normal, gerando grandes volumes urinários com natremia normal ou até baixa. A síndrome da secreção inapropriada de ADH causa retenção de água e, tipicamente, hiponatremia com urina concentrada (não polyúria). A insuficiência suprarrenal costuma provocar hiponatremia e hiperpotassemia por perda de mineralocorticoide; K normal afasta esse diagnóstico. Em suma: poliúria intensa com Na plasmático em torno de 140 mEq/L sugere excesso de ingestão/hiperidratação com excreção renal adequada (ou polidipsia), e não quadros que costumam alterar a natremia para baixo ou para cima de forma evidente.

Alternativa A: INCORRETA. Diabetes insipidus causa poliúria com urina muito diluída, certo. Mas o pulo do gato é que, se o paciente não compensar a perda com ingestão adequada de água, a natremia costuma subir (hipernatremia). Ter diurese de 5 L/dia com Na plasmático normal é menos compatível com DI não compensado. Pode haver DI com Na normal se houver polidipsia compensatória, porém o enunciado sugere que a explicação mais simples é hiperhidratação/polidipsia. Portanto, como diagnóstico isolado, DI não é a melhor escolha aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Secreção inapropriada de ADH (SIADH) leva à retenção de água livre, resultando em hiponatremia e urina concentrada (oligúria relativa ou urina pouco voluminosa, mas com osmolaridade alta). A presença de grande volume urinário (5 L/dia) com Na normal vai contra o padrão esperado na SIADH.

Alternativa C: INCORRETA. Insuficiência suprarrenal primária geralmente cursa com hiponatremia e hiperpotassemia pela perda de aldosterona; clinicamente pode haver hipovolemia. Neste caso o K está normal (3,9 mEq/L) e a natremia também não está baixa, o que torna esse diagnóstico improvável para explicar a combinação apresentada.

Alternativa D: CORRETA. Hiperidratação (ou polidipsia/excesso de água) explica bem a cena: ingestão aumentada de água leva a elevada diurese de água livre e, se os rins estão funcionando, a natremia pode permanecer normal (ou levemente baixa), porque o rim elimina o excesso. Ou seja, diurese de 5.000 ml/dia com Na plasmático em torno de 140 mEq/L bate com quadro de excesso hídrico compensado pela excreção renal.

Alternativa E: INCORRETA. Hipo‑hidratação (desidratação) costuma se associar a redução do volume urinário e elevação da natremia (ou, em casos por perda isotônica, natremia normal com sinais de hipovolemia). Aqui temos o oposto: poliúria e natremia normal — portanto, não é compatível com desidratação.

Resposta: Alternativa D