Dica do autor: Quando a gente pensa em insuficiência renal aguda é preciso bater o olho nos sinais que diferenciam pré‑renal, renal intrínseca e pós‑renal. O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão clínico: um período com pouca produção urinária que evolui para diurese volumosa em um curto espaço de tempo é clássico de diurese pós‑obstrutiva — ou seja, alívio de uma obstrução urinária que estava limitando o débito e, depois de desobstruído (ou com passagem parcial), o rim passa por diurese osmótica e pela incapacidade temporária de concentrar a urina. Outros dados que ajudam: densidade urinária baixa/isoosmolar (1,010) sugere perda da capacidade de concentrar; sedimento urinário praticamente limpo (sem hematúria maciça, sem cilindros hemáticos ou granulares, sem piúria) afasta fortemente glomerulonefrite e nefrite intersticial; a relação ureia/creatinina elevada pode ocorrer em obstrução crônica ou pós‑renal. Em idosos, a causa mais comum de obstrução é hiperplasia prostática benigna com retenção urinária e acometimento bilateral do trato excretor. Portanto, fique ligado: oligúria seguida de poliúria + densidade baixa + sedimento discreto = pense em uropatia obstrutiva/post‑obstrução.

Alternativa A: INCORRETA. Glomerulonefrite aguda costuma apresentar hematúria maciça ou microhematuria com cilindros hemáticos, proteinúria variável (às vezes nefrótica) e alterações no sedimento (cilindros, eritrócitos dismórficos). Além disso, a evolução para diurese volumosa após um período oligúrico não é típica. No caso, a urina está praticamente limpa (2 eritrócitos/campo) e sem proteinúria, o que torna glomerulonefrite muito improvável.

Alternativa B: CORRETA. Uropatia obstrutiva (insuficiência renal pós‑renal) explica melhor o quadro: população de risco (idoso), padrão clínico de oligúria seguida de grandes volumes (diurese pós‑obstrutiva), densidade urinária baixa compatível com perda da capacidade de concentrar, e sedimento discreto. Na obstrução crônica ou aguda bilateral, a ureia pode estar muito elevada e a creatinina também aumentada; ao ser aliviada a obstrução, ocorre uma diurese transitória que pode ser marcada. Em resumo: combinação clínica e laboratorial bate com uropatia obstrutiva.

Alternativa C: INCORRETA. Nefrite intersticial aguda costuma cursar com piúria, frequência de eosinofilia urinária/serológica em alguns casos, e sinais sistêmicos relacionados à droga ou a infecções (febre, erupção). O sedimento geralmente tem leucócitos e às vezes eosinófilos; não é comum a transição oligúria→poliúria descrita aqui nem a ausência quase total de alterações no exame de urina.

Alternativa D: INCORRETA. Necrose tubular aguda (NTA) é causa frequente de IRA intrínseca e leva a sedimento ativo com cilindros granulares "muddy brown" e a uma incapacidade de concentrar a urina (densidade ~1,010), o que poderia confundir. No entanto, a NTA geralmente mostra creatinina/ureia elevadas mas com relação ureia/creatinina menor e não costuma provocar o padrão clínico clássico de oligúria seguida de diurese intensa por liberação de obstrução. Além disso, esperaríamos cilindros granulares no sedimento, ausentes no caso.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome cardiorrenal (insuficiência renal por baixo débito cardíaco) ocorre em contexto de insuficiência cardíaca descompensada, com sinais clínicos de congestão e baixa perfusão; além disso, não explicaria a transição rápida para diurese volumosa sem intervenção específica, nem o sedimento urinário tão pouco alterado. Os achados laboratoriais e o contexto clínico tornam essa hipótese menos coerente.

Resposta: Alternativa B