Dica do autor: Em pacientes idosos com dor abdominal súbita localizada em quadrante inferior seguida de diarréia com sangue, o diagnóstico que deve vir primeiro à cabeça é a colite isquêmica. O pulo do gato é relacionar a apresentação clínica típica (dor abdominal súbita — muitas vezes lancinante — seguida de tenesmo e eliminação de fezes sanguinolentas) com fatores de risco para hipoperfusão ou eventos embólicos: idade avançada, fibrilação atrial sem anticoagulação, hipotensão, cirurgia recente ou doença vascular aterosclerótica. A lesão costuma ser segmentar e atingir áreas de 'watershed' do cólon (flexura esplênica e sigmoide), mas pode acometer também o cólon esquerdo inferior. O diagnóstico é clínico quando compatível, auxiliado por exames: hemograma (leucocitose), lactato em casos graves, TC abdominal com sinais de espessamento parietal segmentar e alterações pericolônicas; a confirmação e avaliação da extensão são feitas por colonoscopia, que mostra mucosa friável, rósea a violácea, com ulcerações lineares e áreas de mucosa necrótica em casos avançados. O manejo varia do suporte hemodinâmico e correção das causas precipitantes até antibioticoterapia nos quadros mais severos e cirurgia quando há peritonite, necrose transmural ou perfuração. Em pacientes com fibrilação atrial não anticoagulados, há ainda a chance de embolia mesentérica regional que se manifesta como isquemia localizada do cólon; por isso, no fim das contas, colite isquêmica bate o olho e sabe: idade, dor abdominal súbita + diarreia sanguinolenta = colite isquêmica no topo da lista.

Alternativa A: INCORRETA. Sangramento diverticular do cólon direito costuma provocar hemorragia maciça e indolor — o paciente geralmente apresenta hematochezia profusa, sem antecedente de dor abdominal lancinante e sem diarréia sanguinolenta precedida por dor. Além disso, a diverticulose do cólon direito é menos comum que a esquerda em nossa população, e o quadro descrito (dor súbita seguida de diarreia sanguinolenta em idoso com FA) é mais compatível com isquemia do que com sangramento diverticular.

Alternativa B: INCORRETA. Angiodisplasia do ceco/ceco é causa clássica de sangramento intestinal em idosos, mas tende a causar sangramentos intermitentes, muitas vezes indolores e sem dor abdominal pregressa. A apresentação típica não inclui dor abdominal súbita seguida de diarréia sanguinolenta; é mais comum encontrar hematêmese oculta ou hematochezia sem sinais inflamatórios ou dor intensa.

Alternativa C: INCORRETA. Câncer de cólon ascendente costuma provocar perda sanguínea crônica, anemia ferropriva e alterações do hábito intestinal ao longo do tempo, não quadro agudo com dor abdominal súbita e diarreia sanguinolenta. Hemorragias maciças podem acontecer, mas o início não é tipicamente súbito com dor intensa que precede as evacuações sangrentas como na colite isquêmica.

Alternativa D: CORRETA. Colite isquêmica explica perfeitamente a tríade do caso: paciente idoso, fibrilação atrial sem anticoagulação (fator pró-embólico/hipoperfusão), início súbito de dor abdominal no baixo ventre seguido de diarréia sanguinolenta. O padrão segmentar e a associação com áreas watershed do cólon tornam esse diagnóstico o mais provável. A conduta inicial é suporte hemodinâmico, avaliação por imagem e colonoscopia diagnóstica quando possível; anticoagulação e investigação da origem embólica fazem parte do raciocínio etiológico.

Alternativa E: INCORRETA. Colite pseudomembranosa (C. difficile) costuma ocorrer após uso de antibióticos e manifesta-se por diarréia aquosa, febre e leukocitose; pode evoluir para colite fulminante com dor e até sangramento, mas o quadro mais típico é diarréia profusa e não uma dor abdominal súbita seguida de diarréia sanguinolenta em paciente com FA sem histórico de antibióticos. Portanto, menos provável neste contexto.

Resposta: Alternativa D