Dica do autor: Hematoma subdural agudo é clássico em trauma crânio-encefálico por aceleração-desaceleração ou queda, com rotura de veias de ponte (e, menos comumente, de cortical branches). Na TC de crânio em fase aguda o sangue tende a aparecer hiperdenso e com formato em crescente, envolvendo a convexidade cerebral e podendo atravessar as suturas, ao contrário do hematoma epidural, que é lentiforme (biconvex) e geralmente confinado pelas suturas e associado à lesão da artéria meníngea média. O quadro clínico varia de leve confusão a coma; sinais de hipertensão intracraniana (HIC) e deslocamento de linha média indicam gravidade. A indicação cirúrgica é baseada em critérios objetivos (espessura do hematoma >10 mm ou deslocamento da linha média >5 mm, ou qualquer redução importante do nível de consciência/GCS com déficit neurológico focal progressivo), além da avaliação global do paciente. No manejo inicial, garante-se via aérea, ventilação e pressão arterial adequadas; para controle de PIC, usa-se terapia osmótica (hipertônico ou manitol em situações específicas), preferindo solução salina hipertônica em muitos centros; corticosteroides não têm indicação em hematomas traumáticos agudos. Anti-hipertensivos para controle pressórico devem escolher agentes que não aumentem a PIC (evitar nitroprussiato por causar vasodilatação cerebral) e permitir acesso rápido ao neurocirurgião para indicação de descompressão.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação sobre provável lesão da artéria meníngea média é típica de hematoma epidural, não subdural. No hematoma epidural a TC mostra lesão lentiforme/biconvexa e frequentemente há fratura temporoparietal associada que lesiona a artéria meníngea média. No caso descrito a imagem e o padrão (crescente envolvendo a convexidade) apontam para subdural, cuja origem é, em regra, venosa (veias de ponte).

Alternativa B: INCORRETA. Não é imprescindível (nem indicado rotineiramente) associar manitol e dexametasona. Dexametasona não tem papel no tratamento de hematoma subdural agudo traumático — os esteroides não reduzem mortalidade nem controlam o edema traumático de forma eficaz e não são recomendados. Terapia osmótica (manitol ou, preferencialmente hoje em muitos serviços, solução salina hipertônica) pode ser usada para controle agudo da PIC, mas sua indicação depende do quadro clínico e hemodinâmico; não é uma prescrição universal imediata sem considerar contexto.

Alternativa C: INCORRETA. Nitroprussiato de sódio é uma droga vasodilatadora potente que pode aumentar o fluxo cerebral e, potencialmente, a pressão intracraniana — por isso é evitada em pacientes com lesão intracraniana aguda. Para controlar hipertensão em TCE usamos agentes de ação rápida e que não aumentem a PIC, como labetalol ou nicardipino IV, sempre com objetivo de manter perfusão cerebral adequada e evitar hipotensão.

Alternativa D: INCORRETA. Internar em semi-intensiva e apenas repetir TC em 48 horas subestima a gravidade. Paciente com GCS 5 após grande trauma e TC mostrando hematoma subdural com efeito de massa precisa de avaliação neurocirúrgica imediata; muitos casos exigem craniotomia/craniectomia descompressiva sem atrasos. Observação em unidade de menor complexidade é inadequada quando há sinais radiológicos e neurológicos de gravidade.

Alternativa E: CORRETA. A descrição e a imagem são compatíveis com hematoma subdural agudo (massa em crescente, efeito de massa/desvio de linha média possível) e, diante do rebaixamento do nível de consciência (GCS 5) e aparência provável de efeito de massa, há indicação de abordagem neurocirúrgica urgente para descompressão. No fim das contas, esse é o raciocínio que salva: reconhecer o padrão tomográfico e articular com o quadro neurológico para encaminhar ao tratamento cirúrgico imediato.

Resposta: Alternativa E