Dica do autor: Isquemia mesentérica aguda com necrose intestinal é uma emergência cirúrgica grave e deve ser suspeitada em paciente idoso com dor abdominal súbita, intensa e desproporcional, associada a vômitos, distensão ou parada de eliminação de fezes e gases. Quando a tomografia mostra ausência de fluxo sanguíneo em alça intestinal e pneumatose parietal, o quadro sugere sofrimento isquêmico avançado, com necrose intestinal provável.

A isquemia intestinal ocorre quando há redução crítica da perfusão mesentérica, podendo decorrer de embolia arterial, trombose arterial, trombose venosa ou hipoperfusão não oclusiva. A evolução pode ser rápida, e o atraso no tratamento aumenta muito o risco de sepse, perfuração, peritonite e óbito.

Os achados tomográficos mais preocupantes são:

• Ausência de realce ou fluxo sanguíneo na alça acometida;
• Pneumatose intestinal, indicando gás na parede da alça;
• Gás portal, quando presente;
• Espessamento ou afinamento anormal da parede intestinal;
• Líquido livre, sinais de perfuração ou peritonite;
• Dilatação de alças por íleo ou obstrução associada.

A conduta depende da viabilidade intestinal e do estado clínico. Quando há sinais de necrose, a abordagem é cirúrgica, com ressecção do segmento inviável. Se o paciente estiver estável, com boa perfusão, sem contaminação importante e condições locais favoráveis, pode-se realizar anastomose primária. Se houver instabilidade, sepse, contaminação, edema importante ou dúvida quanto à viabilidade das bordas, a opção mais segura pode ser confecção de estoma ou cirurgia em controle de danos, com reavaliação posterior.

Portanto, diante de dor abdominal súbita intensa e tomografia com ausência de fluxo e pneumatose parietal, a conduta cirúrgica indicada é ressecção do segmento necrosado, com anastomose primária se houver estabilidade e condições favoráveis, ou estoma se o paciente estiver instável.

Alternativa A: CORRETA. A presença de pneumatose parietal e ausência de fluxo sugere isquemia avançada com necrose intestinal. A conduta adequada é ressecar o segmento inviável, decidindo entre anastomose primária ou estoma conforme estabilidade clínica, contaminação e viabilidade das alças.

Alternativa B: INCORRETA. Reposição volêmica faz parte do suporte inicial, mas observação isolada é inadequada diante de sinais tomográficos de necrose intestinal. O caso exige controle cirúrgico do foco isquêmico.

Alternativa C: INCORRETA. Antibioticoterapia é importante como parte do manejo, pois há risco de translocação bacteriana, sepse e peritonite. Porém, isoladamente, não resolve alça necrosada nem restaura viabilidade intestinal.

Alternativa D: INCORRETA. Sonda nasogástrica pode ser usada como medida de suporte em obstrução ou íleo, mas não é tratamento definitivo para isquemia intestinal com pneumatose e ausência de fluxo. Aguardar 24 horas poderia permitir progressão para perfuração, sepse e choque.

Resposta: Alternativa A