Dica do autor: Tuberculose meníngea é uma forma grave da tuberculose extrapulmonar que costuma se apresentar com quadro subagudo de cefaleia, febre, alteração do nível de consciência e sinais meníngeos; o líquor clássico mostra pleocitose com predomínio linfocitário, proteína muito elevada e hipoglicorraquia. Quando o RX de tórax sugere doença miliar/disseminada, o diagnóstico de tuberculose meníngea fica ainda mais provável — ou seja, estamos diante da TB do sistema nervoso central. O pulo do gato no manejo é que essa forma exige esquema intensivo inicial com quatro drogas (R, H, Z e E) e tratamento de manutenção mais prolongado do que a TB pulmonar simples: a conduta recomendada é 2 meses de RHZE na fase intensiva seguidos de 7 meses de RH na fase de manutenção (total 9 meses). Além disso, o uso de corticoterapia adjuvante (dexametasona ou prednisona) reduz morbidade e mortalidade em TB meníngea, especialmente em estágios iniciais com comprometimento neurológico; por fim, fique ligado nas interações com antirretrovirais — rifampicina reduz níveis de muitos ARV, então o início da terapia antirretroviral e a escolha da esquema devem ser planejados em conjunto com infectologia/ambulatório de HIV.

Alternativa A: INCORRETA. Esse é o esquema clássico de 6 meses (2RHZ + 4RH) indicado para tuberculose pulmonar sensível sem comprometimento do sistema nervoso central. Na tuberculose meníngea o tratamento precisa ser mais agressivo e mais prolongado, com quatro drogas na fase intensiva e manutenção estendida — além disso, deve-se usar corticóide adjuvante. Portanto, 2RHZ + 4RH é insuficiente.

Alternativa B: INCORRETA. Aqui há a fase intensiva correta com RHZE, mas a fase de manutenção de apenas 4 meses é curta para tuberculose meníngea. O risco de recaída e de desfecho neurológico piora se não se prolongar a manutenção; por isso a continuidade é de 7 meses neste contexto.

Alternativa C: INCORRETA. O esquema 2RHZE seguido de 7RH traz a duração adequada e as drogas corretas, porém falha ao não mencionar o uso de corticoterapia adjuvante. Em tuberculose meníngea, os corticoides são recomendados para reduzir inflamação e edema, e têm impacto em mortalidade e evolução neurológica; assim, a ausência do corticoide torna essa opção incompleta para o cenário apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. Esta alternativa propõe 2RHZ (sem etambutol) seguido de 7RH com corticóide. A falta de etambutol na fase intensiva não é a conduta ideal ao tratar tuberculose meníngea inicialmente, pois até que se confirme sensibilidade, recomenda‑se o esquema com quatro drogas (RHZE) para cobrir possíveis resistências e garantir tratamento empírico adequado do SNC.

Alternativa E: CORRETA. Corresponde exatamente à conduta recomendada: fase intensiva com 2 meses de RHZE, fase de manutenção com 7 meses de RH (total 9 meses) e uso de corticoterapia adjuvante. É o esquema mais indicado para tuberculose meníngea, incluindo pacientes com HIV (observando-se, entretanto, o manejo das interações com antirretrovirais e o momento ideal para iniciar a terapia antirretroviral).

Resposta: Alternativa E