Dica do autor: Na prática clínica, a lesão típica de leishmaniose cutânea costuma ser uma úlcera única ou poucas úlceras com bordos elevados e bem delineados (a chamada moldura) e fundo granular, frequentemente em pacientes da zona rural após picada de flebotomíneos. O diagnóstico laboratorial ideal é a demonstração do parasita (exame direto, cultura ou PCR) ou histologia com imuno-histoquímica, mas quando biópsia/exame invasivo não é possível, recorremos a métodos que avaliem a resposta imune celular. A reação de Montenegro (leishmanina) é um teste intradérmico que detecta hipersensibilidade tipo IV contra antígenos de Leishmania e costuma ser positiva em formas cutâneas com resposta celular preservada, confirmando exposição e suporte ao diagnóstico clínico. Já sorologia (anticorpos) tem sensibilidade limitada em formas cutâneas localizadas porque a resposta humoral pode ser fraca; testes cutâneos como Mitsuda/lepromina e tuberculínicos avaliam outras doenças; e testes sorológicos específicos ou nomes históricos de reações não substituem a correlação clínica-epidemiológica. O pulo do gato é bater o olho na lesão e, na impossibilidade de provas diretas, usar o teste de Montenegro para confirmar a suspeita epidemiológica de leishmaniose tegumentar, lembrando limitações: pode permanecer positivo após cura e ser falso-negativo em imunossuprimidos ou doença muito precoce.

Alternativa A: INCORRETA. Pesquisa de anticorpos anti-Leishmania por soro costuma ter utilidade limitada na leishmaniose cutânea localizada — muitos pacientes não têm títulos detectáveis porque a resposta humoral é discreta. Portanto, em um caso com úlcera típica e sem biópsia, a sorologia não é o método mais apropriado para confirmar o diagnóstico clínico-epidemiológico.

Alternativa B: INCORRETA. PPD (tuberculina) é um teste intradérmico para detectar hipersensibilidade ao Mycobacterium tuberculosis e não serve para diagnosticar paracoccidioidomicose. Além disso, a paracoccidioidomicose costuma apresentar lesões mucocutâneas típicas (plaques e lesões exofíticas, frequentemente com envolvimento oral), quadro clínico e perfil epidemiológico diferentes do caso descrito — bordos em moldura após picada de inseto não é característico.

Alternativa C: INCORRETA. A reação de Mitsuda (lepromina) é usada para avaliar resposta imuno‑celular na hanseníase: é tipicamente positiva em formas paucibacilares/tuberculoides e negativa nas formas multibacilares/virchowianas. Portanto, propor Mitsuda para diagnosticar hanseníase virchowiana é equivocado — nesse caso o teste tende a ser negativo — e a apresentação clínica descrita não bate com a hanseníase virchowiana, que é multissegmentar e com lesões difusas, não com úlcera isolada por picada de inseto.

Alternativa D: INCORRETA. Machado‑Guerreiro refere‑se a uma reação sorológica histórica associada a outras infecções e não é teste de rotina para úlceras cutâneas por inseto; além disso, a doença de Chagas não se manifesta por úlceras cutâneas típicas desse tipo. Logo, essa combinação diagnóstica não é compatível com o quadro clínico-epidemiológico apresentado.

Alternativa E: CORRETA. A Reação de Montenegro é o teste intradérmico apropriado para investigar suspeita clínica-epidemiológica de leishmaniose tegumentar quando não é possível obter biópsia/exame parasitológico. Um teste positivo, associado ao quadro típico (úlcera com bordos altos e fundo granuloso em trabalhador rural após picada), dá suporte forte ao diagnóstico de leishmaniose tegumentar, lembrando as limitações do teste.

Resposta: Alternativa E