Dica do autor: Em idosos, a forma mais comum de hipertensão é a sistólica isolada: o número que chama a atenção é a pressão sistólica elevada com diastólica normal ou pouco aumentada. O pulo do gato no manejo inicial é reduzir a pressão sistólica de maneira eficaz e segura, porque é essa componente que determina a maior parte do risco cardiovascular nessa faixa etária (AVC, insuficiência cardíaca, morte). Diuréticos tiazídicos ou tiazídicos-like (como clortalidona e indapamida) têm comprovação robusta de redução de eventos cardiovasculares em idosos, são eficazes especificamente na redução da pressão sistólica e costumam ser a primeira escolha prática e custo-efetiva. Outras classes (inibidores da ECA, bloqueadores do canal de cálcio) também são opções válidas, especialmente quando há comorbidades, mas na ausência de contraindicação o diurético é a alternativa clássica inicial. Betabloqueadores têm desempenho inferior para prevenção de AVC em idosos e podem trazer efeitos colaterais indesejáveis (bradicardia, fadiga). Vasodilatadores centrais não são primeira linha por efeitos adversos e menor evidência de benefício isolado. Fique ligado: sempre confirmar medidas em múltiplas consultas, avaliar risco global, função renal, eletrólitos e orientar não farmacológico junto com a droga escolhida.

Alternativa A: INCORRETA. Inibidor da enzima conversora de angiotensina é uma classe importante e indicada em situações específicas (ex.: diabetes com proteinúria, insuficiência cardíaca, doença renal crônica), mas não é a primeira escolha universal para o idoso com hipertensão sistólica isolada assintomática. Além disso, IECA podem provocar tosse e devem ser usados com cautela se a função renal ou potássio estiverem alterados. Bater o olho e saber: são excelentes em comorbidades, porém na população idosa sem indicação específica os diuréticos têm mais evidência como terapia inicial.

Alternativa B: INCORRETA. Bloqueador do canal de cálcio (particularmente os diidropiridínicos) é uma escolha muito boa para hipertensão em idosos e eficaz para hipertensão sistólica isolada; na prática clínica é frequentemente usado como alternativa ou em combinação com diurético. No entanto, quando a pergunta pede a terapia inicial clássica e única, o diurético tiazídico costuma ser apontado como primeira linha por ser barato, bem estudado em ensaios clínicos e efetivo na redução de eventos em idosos. Logo, CCB é adequada, mas não a resposta esperada aqui.

Alternativa C: CORRETA. Diurético. Essa é a resposta certa: diuréticos tiazídicos ou tiazídicos-like são a opção inicial mais indicada para hipertensão sistólica isolada em idoso assintomático, salvo contraindicações. Eles reduzem mais a pressão sistólica do que muitas outras classes quando usados isoladamente em idosos, têm forte evidência de redução de AVC e eventos cardiovasculares e costumam ser a escolha custo-efetiva. No mundo real, prefere-se clortalidona ou indapamida pela meia-vida e efeito mais prolongado, mas a ideia é o uso da classe diurética como primeiro passo.

Alternativa D: INCORRETA. Betabloqueador não é a melhor opção inicial para hipertensão em idosos sem outras indicações (ex.: cardiopatias isquêmicas recentes, arritmias, insuficiência cardíaca). Em estudos comparativos mostrou-se menos eficaz na prevenção de AVC quando comparado a diuréticos e CCBs, além de provocar efeitos indesejáveis (fadiga, bradicardia, piora de claudicação, queda de tolerância ao exercício).

Alternativa E: INCORRETA. Vasodilatador de ação central (como clonidina) não é terapia de primeira linha devido ao perfil de efeitos adversos (sedação, boca seca, rebound hipertensivo se descontinuação abrupta) e menor evidência de benefício isolado. É reservada para situações específicas ou quando outras classes são insuficientes ou contraindicadas.

Resposta: Alternativa C