Dica do autor: O paciente apresenta quadro compatível com hipertensão arterial sistêmica estágio 3, pois tem pressão arterial de 180 x 110 mmHg e relata outras medidas semelhantes. Pela classificação em consultório das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, valores de pressão sistólica ≥ 180 mmHg e/ou diastólica ≥ 110 mmHg correspondem a HAS estágio 3. Nesses casos, a conduta não deve se limitar a observação: é necessário iniciar tratamento com medidas não farmacológicas e, em geral, terapia medicamentosa imediata, além de avaliar risco cardiovascular, lesão de órgão-alvo e comorbidades. A investigação inicial costuma incluir exames simples, como urina tipo I, potássio, creatinina, glicemia, perfil lipídico, hemoglobina/hematócrito e eletrocardiograma. O ecocardiograma pode ser útil em situações selecionadas, mas não é exame obrigatório de primeira linha, e muito menos o ecocardiograma transesofágico.

Alternativa A: INCORRETA. Esta alternativa está correta do ponto de vista clínico, portanto não é o “exceto”. José apresenta HAS estágio 3, pois sua pressão arterial é de 180 x 110 mmHg. Pela classificação da pressão arterial em consultório, valores sistólicos ≥ 180 mmHg e/ou diastólicos ≥ 110 mmHg caracterizam hipertensão estágio 3.

Alternativa B: INCORRETA. Esta alternativa também está correta. Em um paciente com HAS estágio 3, especialmente com medidas repetidas semelhantes, deve-se orientar medidas não farmacológicas, como redução de peso, alimentação saudável, menor consumo de sal, atividade física regular e cessação do tabagismo, além de iniciar tratamento medicamentoso para controle pressórico.

Alternativa C: INCORRETA. Esta afirmativa está correta e, por isso, não responde ao “exceto”. José é tabagista e deve receber orientação para parar de fumar, com abordagem breve, aconselhamento estruturado e acompanhamento longitudinal pela equipe da Atenção Primária. A cessação do tabagismo é parte essencial da redução do risco cardiovascular global, especialmente em um paciente hipertenso.

Alternativa D: CORRETA. Esta é a alternativa incorreta do enunciado e, portanto, corresponde ao “exceto”. Na avaliação inicial da hipertensão arterial, devem ser solicitados os exames complementares de rotina para investigação de risco cardiovascular, lesão de órgão-alvo e comorbidades. Entre os exames obrigatórios de rotina, estão: análise de urina, potássio plasmático, creatinina plasmática, estimativa da TFGe pelo CKD-EPI, razão proteinúria/creatininúria ou albuminúria/creatininúria, glicemia de jejum e hemoglobina glicada quando houver risco de diabetes ou síndrome metabólica, colesterol total, LDLc, HDLc e triglicerídeos, ácido úrico plasmático e eletrocardiograma convencional. O erro da alternativa está em incluir ecocardiograma transesofágico como exame de primeira consulta, pois ele não faz parte da rotina inicial da HAS. Quando se fala em exame cardíaco básico na avaliação inicial, o indicado é o eletrocardiograma convencional; ecocardiograma transtorácico pode ser reservado para situações específicas, e o transesofágico não é exame de rastreio para hipertensão arterial.

Alternativa E: INCORRETA. Esta alternativa está correta. O encaminhamento ao especialista pode ser indicado quando há hipertensão resistente ou refratária, suspeita de hipertensão secundária, dificuldade de controle pressórico apesar de tratamento adequado ou presença de lesão importante de órgão-alvo. Na maioria dos casos, entretanto, o acompanhamento inicial e o tratamento podem ser conduzidos na Atenção Primária, com estratificação de risco e seguimento regular.

Resposta: Alternativa D