Dica do autor: Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (IC com disfunção sistólica) o objetivo além de aliviar sintomas é reduzir morte súbita, progressão da doença e hospitalizações. O pulo do gato é atacar os principais neuro-hormonios que aceleram a remodelação: sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema simpático e caminhos do sódio/glicose recentes. Assim, temos quatro classes com impacto comprovado em mortalidade: inibidores da ECA (ou bloqueadores do receptor da angiotensina/ARNI como evolução), betabloqueadores, antagonistas do receptor mineralocorticoide (espironolactona/eplerenona) e, em grupos específicos, a associação nitrato + hidralazina. Diuréticos de alça são essenciais para alívio de congestão, mas não reduzem a mortalidade; digitálicos podem reduzir internações e controlar sintomas/ritmo, mas não têm benefício em sobrevida. Hoje também existem os inibidores de SGLT2 que reduzem mortalidade e internação, mas entre as alternativas clássicas de provas o trio ACEi + betabloqueador + espironolactona, com nitrato+hidralazina como adição em situações selecionadas, é o que se destaca. Bate o olho e você já vê: se a alternativa inclui diurético ou digitoide como causa de redução de mortalidade, é cilada — eles servem para sintomas ou redução de internações, não para redução de óbito.

Alternativa A: INCORRETA. Inibidor de ECA, espironolactona e betabloqueador são pilares que reduzem mortalidade, correto. O problema aqui é o diurético de alça: ele é ótimo para alívio da congestão e controle rápido de edema/dispneia, mas não há evidência de redução de mortalidade atribuída aos diuréticos de alça. Portanto, a presença do diurético como item que "reduz mortalidade" torna essa alternativa equivocada.

Alternativa B: INCORRETA. Betabloqueador e inibidor de ECA são drogas que reduzem mortalidade, mas digital (digoxina) não demonstra benefício em sobrevida — reduz hospitalizações em alguns contextos, mas não a mortalidade. Além disso, nitrato isolado também não está associado à redução de morte; apenas a combinação nitrato + hidralazina mostrou benefício em subgrupos específicos. Assim, essa combinação falha por incluir digital e nitrato isolado como redutores de mortalidade.

Alternativa C: CORRETA. Espironolactona (antagonista da aldosterona), inibidor de ECA e betabloqueador formam o tripé clássico que reduz mortalidade na IC com fração de ejeção reduzida; a associação nitrato + hidralazina é a quarta opção que, adicionada em pacientes selecionados (por exemplo, quando terapia padrão é insuficiente ou em populações específicas), também demonstrou reduzir óbitos. Portanto, essa alternativa reúne as classes comprovadas para redução de mortalidade naquela formulação clássica de provas.

Alternativa D: INCORRETA. Igual à A, traz inibidor de ECA, espironolactona e betabloqueador — itens corretos — mas inclui diurético de alça, que, embora essencial para controle de sintomas congestivos, não reduz mortalidade. Logo, a alternativa está errada por atribuir efeito sobre sobrevida aos diuréticos de alça.

Alternativa E: INCORRETA. Inibidor de ECA, betabloqueador e espironolactona são eficazes para redução de mortalidade; o problema é a digital (digoxina), que não reduz mortalidade. Pode até ser útil para controle de sintomas ou em fibrilação atrial para controle de frequência, e pode reduzir hospitalizações, mas não melhora sobrevida, portanto a alternativa é incorreta.

Resposta: Alternativa C