Dica do autor: Na prática, quando a insuficiência cardíaca já está sintomática apesar de diurético e inibidor da enzima conversora (ou seja, paciente que continua com congestão e dispneia mesmo em terapia otimizada), o pulo do gato é pensar em uma terapia que melhore sintomas e reduza readmissões sem necessariamente aumentar mortalidade. A digoxina é um agente inotrópico que, além de aumentar a contratilidade, modula o sistema nervoso autonômico (reduz atividade simpática e aumenta tônus vagal), o que melhora sintomas e tolerância ao esforço em pacientes com insuficiência cardíaca crônica com fração de ejeção reduzida e sintomáticos. Bater o olho: paciente com cardiopatia hipertensiva crônica, ictus deslocado (cardiomegalia), estase jugular, crepitações até ápices e edema periférico tem insuficiência cardíaca avançada; quando já recebe diurético e IECA em doses elevadas e ainda permanece sintomático, a associação com digital é uma estratégia clássica para alívio sintomático e redução de hospitalizações. Fique ligado nos riscos: função renal, eletrolítico (hipocalemia aumenta toxicidade), interação medicamentosa e necessidade de monitorização da dose.

Alternativa A: INCORRETA. Associar um antagonista dos receptores da angiotensina II (BRA) ao IECA não é uma escolha adequada aqui. A combinação IECA+BRA aumenta risco de hipotensão, hipercalemia e insuficiência renal sem benefício claro de mortalidade; hoje não é rotina juntar os dois. Se o paciente tolera IECA, o passo não é sistematicamente acrescentar um BRA.

Alternativa B: INCORRETA. Betabloqueadores fazem parte do tratamento fundamental da insuficiência cardíaca crônica com FE reduzida e melhoram mortalidade e morbilidade. Porém, devem ser iniciados quando o paciente estiver clínicamente estável e euvolêmico; iniciar ou aumentar betabloqueador em paciente com congestão importante e sintomas em repouso pode piorar a tolerância hemodinâmica e precipitar descompensação. No caso apresentado, o paciente está com sinais claros de congestão e piora funcional persistente, não é o momento ideal para priorizar início/associação de betabloqueador como próxima medida imediata.

Alternativa C: CORRETA. A digital (digoxina) é indicada em pacientes com insuficiência cardíaca crônica sintomática que permanecem sintomáticos apesar de diurético e inibidor da ECA. Oferece melhora clínica e redução de hospitalizações; não traz redução consistente da mortalidade, mas é útil para controle de sintomas e melhora hemodinâmica moderada. É a conduta mais apropriada como próximo passo terapêutico neste cenário, observando monitorização de creatinina, potássio e risco de toxicidade.

Alternativa D: INCORRETA. Nitrato endovenoso é útil em situações agudas de edema agudo de pulmão, especialmente com hipertensão arterial aguda, pois promove vasodilatação venosa e alívio da congestão. No entanto, no manejo crônico e na estratégia seguinte para um paciente estável (ainda que sintomático) o nitrato IV não é a opção adequada como terapia de manutenção; é medida de emergência/curta duração, não passo seguinte rotineiro.

Alternativa E: INCORRETA. Dobutamina é um inotrópico intravenoso indicado em insuficiência cardíaca descompensada com baixo débito e sinais de hipoperfusão (choque cardiogênico), não como terapia adjuvante ambulatorial para sintomas persistentes. Seu uso prolongado está associado a pior prognóstico e é reservado a cenários agudos graves.

Resposta: Alternativa C