Dica do autor: Numa paciente com tumor de mama pequeno (≤2 cm), sem linfonodos suspeitos ao exame clínico e sem metástases à distância, o tratamento local inicial tem como objetivo extirpar o tumor com margens livres preservando a mama quando possível, porque a cirurgia conservadora seguida de radioterapia apresenta sobrevida equivalente à mastectomia em pacientes com doença localizada. A avaliação axilar em casos clinicamente negativos é feita por biópsia do linfonodo sentinela, que identifica pacientes que realmente precisam de esvaziamento axilar, evitando a morbilidade do procedimento em quem não tem comprometimento ganglionar. Neoadjuvância (quimioterapia ou hormonoterapia) é indicada principalmente para reduzir volume tumoral quando há indicação de conversão para cirurgia conservadora, para tumores localmente avançados ou para controle sistêmico em subtipos mais agressivos; não é rotina em tumores pequenos e ressecáveis. Em pacientes idosas, a condição clínica e o status hormonal do tumor podem orientar terapêutica adjuvante, mas não mudam a indicação cirúrgica inicial quando a paciente é operável e está em boas condições.

Alternativa A: INCORRETA. Quimioterapia neoadjuvante é usada para downstaging em tumores maiores, nos subtipos que respondem bem à quimioterapia (ex.: HER2-positivos com anti-HER2, ou triplo-negativos) ou quando se pretende converter uma mastectomia em cirurgia conservadora. No caso apresentado (tumor de 1,5 cm, clinicamente ressecável, axila negativa e paciente sem comorbidades), não há indicação rotineira de quimioterapia neoadjuvante como tratamento inicial.

Alternativa B: CORRETA. Cirurgia conservadora (exérese tumoral com margem adequada, ou lumpectomia) associada à biópsia do linfonodo sentinela é o padrão de cuidado para tumores pequenos, em pacientes com axila clinicamente negativa. Isso permite controle local eficaz com baixa morbilidade axilar. Em mamas grandes, o pulo do gato é que a conservação costuma obter bom resultado estético e oncológico; técnicas oncoplásticas podem ser usadas quando necessário. Após a cirurgia conservadora, a radioterapia adjuvante na mama é indicada para reduzir recidiva local.

Alternativa C: INCORRETA. Hormonoterapia neoadjuvante (terapia endócrina primária) pode ser considerada em mulheres idosas fragilizadas com tumores fortemente receptores hormonais para controlar a doença quando a cirurgia não é aceitável ou como tentativa de redução tumoral em casos específicos. Porém, em paciente de 65 anos sem comorbidades e com tumor pequeno ressecável, não é o tratamento inicial de escolha; a cirurgia com avaliação axilar segue sendo o padrão.

Alternativa D: INCORRETA. Mastectomia com esvaziamento axilar é excesso terapêutico no cenário descrito. Mastectomia pode ser indicada por fatores locais (multifocalidade, relação tumor/mama desfavorável, preferência da paciente) ou quando a radioterapia é contraindicada; já o esvaziamento axilar completo é reservado para pacientes com linfonodo axilar comprovadamente positivo ou em situações específicas. Aqui, tanto a mama quanto a axila são passíveis de abordagem menos agressiva.

Alternativa E: INCORRETA. Cirurgia conservadora com esvaziamento axilar completo não é a conduta de primeira linha quando a axila é clinicamente negativa. O esvaziamento axilar aumenta significativamente linfedema e outras complicações; por isso, faz-se primeiro a biópsia do linfonodo sentinela para guiar a necessidade de esvaziamento posterior apenas se houver comprometimento confirmado.

Resposta: Alternativa B