Dica do autor: Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, o pulo do gato é distinguir fármacos que modificam o curso da doença (reduzem mortalidade e/ou hospitalizações) daqueles que aliviam sintomas. Existem três grandes classes com efeito comprovado em reduzir mortalidade: os inibidores do sistema renina‑angiotensina (ex.: IECAs), os betabloqueadores selecionados e os antagonistas dos receptores de mineralocorticóide. Esses medicamentos agem em mecanismos fisiopatológicos centrais — remodelamento ventricular, ativação neuro-hormonal e arritmogenicidade — e, por isso, mudam a sobrevida. Já as diuréticas de alça, a digoxina e muitos antiarrítmicos melhoram sintomas, reduzem internações ou controlam arritmias, mas não provam aumento de sobrevida de forma consistente. O clínico esperto sabe bater o olho na combinação: se tem diurético isolado ou digoxina como destaque, desconfie de benefício em mortalidade.

Alternativa A: CORRETA. Bisoprolol (betabloqueador seletivo), enalapril (IECA) e espironolactona (antagonista de aldosterona) são três drogas com evidência robusta de redução da mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. Cada uma age em alvos diferentes da cascata neuro-hormonal e os grandes estudos mostraram melhora na sobrevida quando usados adequadamente.

Alternativa B: INCORRETA. Propranolol, captopril e espironolactona: captopril e espironolactona têm impacto favorável, mas propranolol não é um betabloqueador recomendado para redução de mortalidade em IC. Os betabloqueadores com benefício comprovado são aqueles testados em grandes ensaios (ex.: bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinato). Propranolol não faz parte desse grupo e pode ter perfil menos favorável em pacientes com IC.

Alternativa C: INCORRETA. Carvedilol e ramipril são drogas que, isoladamente, têm evidência de redução da mortalidade. O problema aqui é a presença da furosemida: diuréticos de alça aliviam congestão e melhoram sintomas e qualidade de vida, mas não demonstraram redução de mortalidade em estudos randomizados. Assim, a combinação não é composta apenas por fármacos que aumentam a sobrevida.

Alternativa D: INCORRETA. Digoxina, amiodarona e furosemida: nenhum desses três tem evidência consistente de aumento da sobrevida em insuficiência cardíaca crônica. Digoxina reduz hospitalizações por descompensação e melhora sintomas em alguns casos, mas não reduz mortalidade. Amiodarona pode controlar arritmias, mas não melhora a sobrevida global na IC e tem toxicidade relevante. Furosemida é sintomática, sem efeito comprovado na mortalidade.

Alternativa E: INCORRETA. Captopril é um IECA que, historicamente, mostrou benefício prognóstico, mas a presença de furosemida e digoxina na combinação inviabiliza a afirmação de que todas as drogas aumentam a sobrevida. Digoxina não reduz mortalidade e furosemida atua apenas no alívio da congestão.

Resposta: Alternativa A