Dica do autor: O tratamento farmacológico para cessação do tabagismo envolve basicamente três pilares: reposição nicotínica (adesivo, goma, pastilha, inalador, spray), bupropiona e vareniclina. O pulo do gato para o clínico é saber as contraindicações e as situações que exigem cuidado extra. Bupropiona é um antidepressivo com ação noradrenérgica e dopaminérgica que reduz a compulsão por nicotina, mas tem como contraindicação absoluta a história de convulsão (também é contraindicada em casos de bulimia/anorexia nervosa e em descontinuação de álcool/benzodiazepínicos por risco aumentado de convulsões). Vareniclina é um agonista parcial dos receptores nicotínicos α4β2, eficaz e mais potente que a reposição nicotínica em várias séries; exige monitorização em pacientes com transtornos psiquiátricos, mas não tem como contraindicação absoluta o transtorno bipolar (exige cautela, acompanhamento e ajuste da estratégia). Os métodos de reposição de nicotina podem causar efeitos cardiovasculares por vasoconstrição, porém, em doença arterial coronariana estável, o balanço risco/benefício costuma favorecer a terapia de reposição com supervisão — já em quadro instável (infarto recente, angina instável) a indicação é mais restrita. Em resumo: a única situação entre as listadas que configura contraindicação absoluta para a droga mencionada é a presença de história de convulsão quando se pensa em bupropiona.

Alternativa A: INCORRETA. Hipertensão arterial não é contraindicação absoluta ao uso de vareniclina. É preciso monitorar a pressão, sobretudo se o paciente estiver em uso de múltiplos medicamentos antihipertensivos, mas, na prática, a vareniclina pode ser empregada com cautela em hipertensos controlados. Não confunda efeito adverso em alguns indivíduos com proibição categórica.

Alternativa B: CORRETA. Convulsão é contraindicação absoluta para o uso de bupropiona. Este é o ponto-chave: bupropiona reduz o limiar convulsivo, portanto pacientes com epilepsia, lesão cerebral, abuso de álcool/benzodiazepínicos em abstinência ou históricos de transtornos alimentares (bulimia/anorexia) não devem usar bupropiona. Na prática clínica, diante de história de convulsão, escolhe-se outra estratégia — vareniclina ou terapia de reposição nicotínica, conforme o caso.

Alternativa C: INCORRETA. Angina estável não constitui contraindicação absoluta ao adesivo de nicotina. Para doentes com doença cardiovascular estável, a reposição de nicotina é aceitável e frequentemente indicada porque fumar representa risco muito maior. Já em situações agudas ou instáveis (angina instável, infarto recente) a conduta é mais conservadora; ainda assim, a escolha deve ponderar riscos e benefícios e contar com avaliação cardiológica.

Alternativa D: INCORRETA. Gastrite não é contraindicação absoluta ao uso de pastilha de nicotina. As pastilhas e gomas podem causar irritação oral ou esofágica e algum desconforto gastrintestinal, mas isso é efeito adverso, não contraindicação absoluta. Ajustes no método de reposição (por exemplo, trocar por adesivo) resolvem a maioria dos casos.

Alternativa E: INCORRETA. Transtorno bipolar não é contraindicação absoluta para vareniclina. Deve-se ter cuidado: tanto vareniclina quanto outras terapias podem exacerbar sintomas psiquiátricos em indivíduos instáveis, então o ideal é abordar cessação com monitorização psiquiátrica. Importante lembrar que bupropiona, por ser um antidepressivo, pode precipitar mania em pacientes bipolares se não estiverem adequadamente estabilizados — outra razão para avaliação psiquiátrica antes de escolher a droga.

Resposta: Alternativa B