Dica do autor: A Síndrome da Secreção Inapropriada de Hormônio Antidiurético (SIADH) é uma causa de hiponatremia caracterizada por retenção de água livre com estado volêmico efetivamente clínico normal (euvolemia), osmolaridade plasmática baixa e osmolaridade urinária inadequadamente elevada. O pulo do gato no diagnóstico é excluir causas que imitam hiponatremia por outros mecanismos: disfunção adrenal, hipotireoidismo clínico significativo, uso recente de diuréticos e estados com retenção de sódio/água por hipoperfusão (insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica). Etiologias verdadeiras de SIADH incluem secreção ectópica de ADH por tumores (especialmente carcinoma de pequenas células de pulmão, mas também outros neoplasias), doenças pulmonares agudas e crônicas, lesões do sistema nervoso central (AVC, hemorragias, infecções, trauma, neuropatias que afetam o equilíbrio neuro-hormonal) e diversos fármacos (carbamazepina, antidepressivos, opioides, clofibrato, entre outros). Em suma: para rotular SIADH, primeiro certifique-se de que o paciente está clinicamente euvolêmico e que outras causas de hiponatremia foram afastadas.

Alternativa A: INCORRETA. Neoplasias podem causar SIADH por secreção ectópica de ADH; o exemplo clássico é o carcinoma de pequenas células do pulmão, mas tumores de pâncreas e de ovário também já foram associados a síndromes paraneoplásicas com ADH ectópico. Portanto este conjunto de neoplasias está corretamente relacionado a causas de SIADH, não sendo a exceção pedida.

Alternativa B: INCORRETA. Lesões e doenças do sistema nervoso central (AVC, hemorragia, meningite, traumatismo, além de desordens desmielinizantes e síndrome de Guillain-Barré por disfunção autonômica) são causas bem descritas de SIADH. O mecanismo envolve estimulação direta do hipotálamo/vasopressina ou resposta ao aumento da pressão intracraniana. Logo, este item também representa causas verdadeiras de SIADH.

Alternativa C: CORRETA. Hipotireoidismo clínico, insuficiência cardíaca congestiva e síndrome nefrótica causam hiponatremia, mas por mecanismos diferentes e são considerados critérios de exclusão para o diagnóstico de SIADH. Na insuficiência cardíaca e na síndrome nefrótica há retenção hidrossalina e redução da volemia efetiva que provoca ativação do sistema renina‑angiotensina, simpático e liberação não osmótica de ADH — trata‑se de hiponatremia hipervolêmica. No hipotireoidismo, a diminuição do débito cardíaco e da TFG reduz a eliminação de água livre. Portanto, esses quadros não são classificados como SIADH propriamente dito e constituem a exceção correta na questão.

Alternativa D: INCORRETA. Doenças pulmonares — pneumonia, tuberculose, DPOC — são causas frequentes de SIADH. A hipóxia, inflamação pulmonar e estímulos locais podem aumentar a secreção de ADH ou gerar secreção ectópica em lesões neoplásicas pulmonares. Então este conjunto está corretamente relacionado a causas de SIADH.

Alternativa E: INCORRETA. Diversos fármacos são gatilhos de SIADH: carbamazepina e antidepressivos tricíclicos figuram entre eles por aumentarem a liberação ou o efeito do ADH. O uso de diuréticos, principalmente tiazídicos, provoca hiponatremia e pode mimetizar ou precipitar um quadro indistingível de SIADH se não for avaliado com cuidado; por isso, na prática clínica, o uso recente de diurético é uma causa importante a ser considerada. Assim, este grupo também corresponde a causas ou precipitantes relevantes da hiponatremia associada à secreção inapropriada de ADH.

Resposta: Alternativa C