Dica do autor: Sangramentos uterinos anormais (SUA) englobam qualquer alteração no padrão, volume, regularidade ou duração do sangramento menstrual que impacte a saúde ou a qualidade de vida. Atualmente, o raciocínio clínico se apoia na classificação etiológica (PALM-COEIN) que separa causas estruturais (Pólipos, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/hiperplasia) das não-estruturais (Coagulopatia, Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada). O primeiro passo é avaliar estabilidade hemodinâmica e excluir gravidez. Em seguida, investiga-se a origem (uterina vs. extragenital), presença de anormalidades anatômicas por exame físico e imagem (US transvaginal) e causas sistêmicas: anemias, coagulação, disfunção tireoidiana e uso de medicações. O “pulo do gato” na prática é saber que sangramentos volumosos (HMB) — geralmente definidos pela repercussão clínica mais que por mililitros — e sangramentos intermenstruais merecem investigação mesmo em mulheres jovens: coagulopatias hereditárias, lesões endometriais ou dispositivos contraceptivos são causas possíveis. No tratamento, existe todo um leque: medidas agudas (estabilização volêmica, reposição), farmacológicas (AINEs, antifibrinolíticos, anticoncepcionais combinados, progestágenos em várias formas, dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel) e procedimentos (histeroscopia diagnóstica/operatória, embolização, cirurgia). Estrogênio isolado em altas doses não é a primeira linha rotineira por risco trombótico e menor efetividade comparada às estratégias combinadas ou ao DIU hormonal quando indicado. O objetivo é sempre controlar hemorragia, tratar causa e preservar fertilidade quando desejado.

Alternativa A: INCORRETA. Na pré-menopausa (perimenopausa) e nas fases reprodutivas, os sangramentos anormais NÃO são apenas de etiologia hormonal. Existem causas estruturais (pólipos, miomas, endométrio hiperplásico ou maligno), coagulopatias, iatrogênicas (anticoagulantes, dispositivos) e outras. Mesmo em mulheres jovens devemos pensar além do eixo hipotálamo-hipófise-ovário; por isso a investigação anatômica e laboratorial é frequentemente necessária.

Alternativa B: CORRETA. Sangramentos volumosos (HMB) ou intermenstruais podem indicar causas que exigem investigação adicional independentemente da idade. Em jovens é preciso investigar coagulopatias, uso de métodos contraceptivos, hiperplasia endometrial rara, lesões uterinas e excluir gravidez. Não dá para simplesmente atribuir a irregularidade à idade: avaliar hemoglobina, função tireoidiana, teste de gravidez, US e, se indicado, encaminhar para histeroscopia ou avaliação hemostática são passos adequados.

Alternativa C: INCORRETA. Dispositivos intrauterinos liberadores de hormônio (DIU-LNG) reduzem o sangramento e são usados precisamente em mulheres com sangramentos volumosos e ciclos irregulares; não há necessidade de ciclos regulares para indicação. Pelo contrário: o DIU-LNG é uma opção eficaz para HMB e pode ser oferecido a adolescentes e mulheres que desejam contracepção e controle do sangramento.

Alternativa D: INCORRETA. A afirmação de que em ciclos com perda acima de 200 ml/ciclo é raro ocorrer anemia é falsa — quanto maior e mais frequente a perda sanguínea, maior o risco de anemia por deficiência de ferro. Na prática, considera‑se sangramento menstrual volumoso quando há impacto clínico (fadiga, necessidade de trocar absorventes com frequência, restrição de atividades) e a avaliação laboratorial (hemoglobina, ferritina) é mandatória. A referência de 200 ml é muito alta; HMB clinicamente relevante pode ocorrer com perda menor e já provocar anemia.

Alternativa E: INCORRETA. O tratamento inicial para sangramentos disfuncionais em mulheres jovens não deve ser feito com pílulas contendo apenas estrogênio em doses maiores. As opções iniciais mais usadas são anticoncepcionais combinados, progestágenos cíclicos ou contínuos e o DIU liberador de levonorgestrel; em episódios agudos pode-se usar altas doses de estrogênio combinado por curto período em situações específicas, mas estrogênio isolado não é a escolha rotineira por risco trombótico e efeitos adversos. Além disso, alternativas não hormonais (antifibrinolíticos, AINEs) também têm papel.

Resposta: Alternativa B