Dica do autor: Hipercalcemia é um campo onde o pulo do gato é separar as causas por mecanismos: depende se o cálcio elevado é mediado por PTH (dependente de PTH) ou não (independente de PTH). As duas causas mais frequentes na prática são o hiperparatireoidismo primário (produção autonoma de PTH, geralmente com cálcio levemente elevado e paciente oligo- ou assintomático) e a hipercalcemia por malignidade (geralmente mais intensa, por PTHrP, osteólise metastática ou produção ectópica de vitamina D ativa). Para avaliação clínica rápida, meça cálcio total e corrija para albumina ou, melhor, peça cálcio iônico; meça PTH para classificar em PTH-alto/normal (sugere hiperparatireoidismo primário/terciário ou causas raras) vs PTH suprimido (sugere malignidade, intoxicação por vitamina D, imobilização, entre outros). A gravidade costuma correlacionar com a etiologia: hipercalcemias muito altas (> 14 mg/dL) geralmente têm causa maligna e são clínicas, enquanto hipercalcemias leves costumam ser achados de hiperparatireoidismo primário. Importante: hipercalciúria e hipercalcemia são relacionadas, mas não têm relação temporal obrigatória — a calciúria pode aparecer independentemente em vários quadros (p.ex. absorção intestinal aumentada), e a presença de calciúria é útil para distinguir causas (por exemplo, low urinary calcium em hipocalciúria familiar versus alta calciúria no hiperparatireoidismo primário).

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que somente I, II e III estão corretos exigiria aceitar as afirmações II e III. A I é correta (hiperparatireoidismo primário e malignidade são as causas mais comuns), mas a II é equivocada porque não existe uma regra absoluta de que a hipercalcemia sempre precede a hipercalciúria — muitas vezes a calciúria acompanha ou até antecede alterações séricas, dependendo do mecanismo (absorção intestinal aumentada, perda renal de cálcio, variações na albumina). A III também é falsa: hipercalcemia leve e assintomática costuma decorrer de hiperparatireoidismo primário, não de hiperparatireoidismo secundário (este último normalmente cursa com cálcio normal ou baixo; apenas o terciário pode provocar hipercalcemia sustentada). Por isso a combinação A está errada.

Alternativa B: INCORRETA. Esta opção afirma que somente II e III estariam corretos. Ambos são incorretos: II (hipercalcemia precede a hipercalciúria) é uma generalização inadequada — a relação depende do mecanismo fisiopatológico e nem sempre há precedência temporal clara. III (hipercalcemia leve e assintomática decorre de hiperparatireoidismo secundário) é errada porque o hiperparatireoidismo secundário, por definição, surge em resposta à hipocalcemia crônica (ex.: doença renal crônica, deficiência de vitamina D) e raramente causa hipercalcemia; quem costuma causar hipercalcemia leve e achada incidentalmente é o hiperparatireoidismo primário.

Alternativa C: CORRETA. Somente I e IV estão corretos. I é verdade: as duas principais causas vistas na população ambulatorial e hospitalar são o hiperparatireoidismo primário e as hipercalcemias associadas a neoplasias. IV também é verdade: hipercalcemias graves (valores muito elevados, frequentemente > 14 mg/dL ou sintomas marcantes como confusão, arritmia, insuficiência renal aguda) costumam ter etiologia maligna — seja por PTHrP, osteólise por metástases ou produção excessiva de vitamina D ativa por linfomas. As demais afirmações (II e III) são inexatas, conforme explicado acima.

Alternativa D: INCORRETA. Aqui se assume que II e IV são corretos. IV é correta, mas II não: não dá para afirmar que hipercalcemia precede hipercalciúria como regra. Assim, a combinação fica errada por conta do item II.

Alternativa E: INCORRETA. A opção “todos os itens” só seria verdadeira se II e III fossem válidos. Mas II é uma generalização falsa sobre a sequência temporal entre calcemia e calciúria, e III confunde hiperparatireoidismo secundário com primário — o secundário normalmente não causa hipercalcemia. Logo, nem todos os itens estão corretos.

Resposta: Alternativa C