Dica do autor: Tratar depressão em idosos exige o famoso “start low, go slow”, mas com bom senso clínico: começam-se doses baixas por causa de mudanças farmacocinéticas (maior meia‑vida e menor depuração renal/hepática em muitos fármacos), farmacodinâmicas (sensibilidade aumentada a efeitos anticolinérgicos, sedativos e cardiovasculares) e pelo contexto de polifarmácia e comorbidades. Os cuidados práticos incluem: escolher fármacos com menor carga anticolinérgica e menor risco de quedas/hipotensão ortostática; monitorar eletrólitos (risco de hiponatremia, especialmente com ISRS/ISRSN), função cardíaca e possíveis interações medicamentosas via CYP; considerar monitorização de níveis plasmáticos quando indicada (ex.: nortriptilina); e ajustar a velocidade de titulação conforme tolerância e resposta. Os ISRS são geralmente bem tolerados e frequentemente primeira escolha, mas a resposta completa costuma levar semanas (melhora parcial precoce de sono/appetite e ansiedade pode ocorrer em 1–2 semanas, efeito máximo em 4–8 semanas). Inibidores duals (IRSN) podem ser úteis em casos refratários ou com dor neuropática, mas não são automaticamente “os mais potentes” em todos os pacientes e têm perfil de eventos adversos próprios (p. ex., elevação pressórica com venlafaxina em doses mais altas). Os tricíclicos têm eficácia comprovada, porém apresentam mais efeitos anticolinérgicos e risco de arritmia e hipotensão; entre eles, desipramina e nortriptilina costumam ser melhor toleradas do que amitriptilina em idosos. A eletroconvulsoterapia (ECT) é um recurso valioso: eficaz e de ação rápida em depressões graves, psicóticas ou com risco suicida, inclusive em idosos; limitações existem, claro (anestesia, efeitos cognitivos transitórios em alguns casos), mas a ideia de que demora para fazer efeito ou é ineficaz em pacientes muito idosos está equivocada.

Alternativa A: INCORRETA. A recomendação geral é, sim, iniciar em dose baixa e aumentar gradualmente, observando tolerância — “start low, go slow”. No entanto, afirmar que não se deve atingir a dose máxima da bula é absoluto demais. Em muitos idosos é necessário alcançar doses consideradas terapêuticas usuais para obter resposta clínica; limitações ocorrem quando há efeitos adversos ou interações. Ou seja: não é proibido atingir a dose máxima descrita, desde que seja clinicamente justificável e tolerado, por isso a assertiva está errada na forma categórica em que foi escrita.

Alternativa B: INCORRETA. ISRS podem apresentar melhora de sintomas como ansiedade e sono nas primeiras 1–2 semanas, mas o efeito antidepressivo pleno costuma levar mais tempo (geralmente 4–8 semanas, às vezes até mais). Portanto, dizer que atuam “rapidamente, com latência de duas semanas, até o seu efeito máximo” simplifica demais e induz ao erro — a latência inicial existe, mas o efeito máximo raramente ocorre já em duas semanas.

Alternativa C: INCORRETA. IRSN (os “duais”) agem em serotonina e noradrenalina e podem ser mais eficazes em certos quadros (p. ex., depressão com dor somática ou resistência inicial), mas não são universalmente “os agentes mais potentes”. Potência clínica depende do paciente, fenótipo depressivo, tolerabilidade e comorbidades. Além disso, IRSN têm riscos específicos (elevação pressórica, sintomas noradrenérgicos, maior desconforto de retirada em comparação com alguns ISRS) que limitam seu uso em idosos.

Alternativa D: CORRETA. Entre os tricíclicos, nortriptilina (e também desipramina) tem perfil com menos efeitos anticolinérgicos, menos sedação e menor tendência à hipotensão ortostática quando comparada com amitriptilina, tornando‑a mais tolerável em idosos. Por isso, se houver indicação para um TCA em um idoso (por exemplo, resistência a ISRS/IRSN ou presença de dor neuropática onde TCA pode ajudar), nortriptilina costuma ser a escolha preferida, com monitorização cardíaca e, quando possível, concentração plasmática.

Alternativa E: INCORRETA. Uma das maiores vantagens da ECT é justamente a rapidez de resposta, frequentemente mais rápida do que farmacoterapia, sendo altamente eficaz em depressão grave, psicótica ou com risco de morte, inclusive em idosos muito velhos. As desvantagens existem (risco anestésico, confusão/amnésia transitória em alguns pacientes, necessidade de logística), mas a afirmação de que demora para melhorar e é ineficaz em idosos muito longevos é equivocada.

Resposta: Alternativa D