Dica do autor: Hiponatremia é o distúrbio hidreletrolítico mais comum em clínica interna e, principalmente, em idosos hospitalizados. O ponto-chave é que o sódio plasmático reflete a quantidade relativa de água livre no compartimento extracelular, não o total corporal de sódio. Para entender e manejar, a primeira coisa é classificar pela osmolaridade (hipotônica, isotônica/pseudohiponatremia, hipertônica), depois pelo volume extracelular (hipovolêmica, euvolêmica, hipervolêmica) e, por fim, investigar causas precipitantes: perdas renais ou extra-renais, uso de medicamentos (tiazídicos, antidepressivos ISRS, anticonvulsivantes), insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH) etc. Na prática, bater o olho e saber se a osmolaridade sérica está baixa é o pulo do gato: a maioria é hipotônica e a SIADH é causa frequente de euvolemia com natremia baixa. Pseudohiponatremia — por hiperproteinemia ou hiperlipidemia — é um artefato laboratorial que apresenta osmolaridade plasmática normal. Já hiponatremia por solutos osmoticamente ativos (p.ex. hiperglicemia) mostra osmolaridade plasmática aumentada. Clinicamente, hiponatremia não é só número: correlaciona-se com gravidade da doença e pior prognóstico; e o manejo depende de quadro agudo versus crônico, sintomas e volume.

Alternativa A: INCORRETA. Ao contrário do afirmado, hiponatremia é bastante frequente em idosos hospitalizados. Vários fatores explicam isso: maior uso de medicamentos que reduzem a excreção livre de água, redução da capacidade renal de excretar água, comorbidades (insuficiência cardíaca, CIRROSE, IC, insuficiência renal), e maior incidência de estados que estimulam ADH. Não é pouco observado — é uma das alterações laboratoriais mais vistas nessa população.

Alternativa B: CORRETA. A paroxetina, assim como outros inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), pode provocar hiponatremia por indução de SIADH: aumento na liberação ou efeito do ADH levando retenção de água livre, redução da osmolaridade sérica e natremia baixa em contexto de volume corpóreo geralmente euvolêmico. Esse é um mecanismo bem descrito e clinicamente relevante, especialmente em idosos e pacientes polimedicados.

Alternativa C: INCORRETA. Os achados da hiponatremia frequentemente têm relação com a gravidade da doença de base. Hiponatremia é marcador de pior prognóstico em várias doenças crônicas (insuficiência cardíaca, doença hepática, doença renal crônica, neoplasias) e sua presença costuma refletir maior disfunção hemodinâmica, neuro-hormonal ou incapacidade de excretar água livre. Ou seja, não é independente da gravidade clínica.

Alternativa D: INCORRETA. Quando a hiponatremia decorre de hiperproteinemia ou hiperlipidemia graves falamos em pseudohiponatremia — um artefato analítico em que a osmolaridade sérica medida permanece dentro da normalidade. É a hiponatremia isotônica/pseudohiponatremia, portanto a osmolaridade não está aumentada; ao contrário, se há aumento da osmolaridade sérica quem causa a baixa de sódio é um soluto osmoticamente ativo (ex.: glicose), gerando hiponatremia hipertônica.

Alternativa E: INCORRETA. Os tiazídicos estão entre os diuréticos mais frequentemente associados à hiponatremia, não os menos. Eles reduzem a capacidade do rim de diluir a urina ao atuar no túbulo contornado distal, e combinados com ingestão de água, idosos e uso concomitante de outros medicamentos predisponentes, geram hiponatremia com relativa facilidade. Loops têm menor risco comparativamente.

Resposta: Alternativa B