Dica do autor: Hipernatremia é um sinal de hiper-osmolaridade: basicamente o corpo perdeu água relativamente ao sódio (ou ganhou sódio). O ponto-chave é entender o tempo de evolução — aguda (<48h) versus crônica — porque o cérebro se adapta retendo solutos intracelulares (osmóis idiogênicos). Se você baixar o sódio muito rápido numa hipernatremia crônica, o cérebro, já com esses osmóis, vai ganhar água rapidamente e edema cerebral pode ocorrer — tradução: convulsão, coma e risco de morte. Por isso o pulo do gato é a correção controlada. Na prática: priorize reanimação volemica com solução isotônica se houver instabilidade hemodinâmica; depois, em paciente estável, calcule o déficit de água livre para planejar reposição com fluidos hipotônicos (soro 0,45% ou glicose 5%) mas distribuindo essa correção ao longo de tempo conforme a cronicidade. Como regra geral adote uma queda lenta do Na sérico — em torno de 0,5 mEq/L/h ou não mais que ~10–12 mEq/L em 24 horas para hipernatremia crônica; em casos agudos e graves, correção mais rápida pode ser aceita, mas com monitorização intensiva. Quando há insuficiência renal com oligoanúria, os métodos dialíticos são úteis, desde que se ajuste a velocidade de redução do sódio (por exemplo, modulando o Na do dialisato ou usando RRT lenta). E claro: em qualquer encefalopatia associada, medidas de suporte neurológico (via aérea, controle de crises, monitorização e medidas gerais de proteção cerebral) são parte do manejo. No fim das contas, o que não se faz é “normalizar para 145 mEq/L em 12 horas” de forma rotineira — isso pode ser perigoso na maioria dos casos.

Alternativa A: INCORRETA. Dar solução fisiológica (NaCl 0,9%) quando há sinais de choque é conduta correta. Se o paciente estiver hipovolêmico ou em choque, a prioridade é restaurar a volemia e perfusão com cristaloide isotônico — isso melhora débito cardíaco e renal e pode até facilitar a correção urinária da hipernatremia. Depois da estabilização hemodinâmica, aí sim você troca para reposição de água livre de forma planejada.

Alternativa B: CORRETA. Cálculo do déficit de água livre é importante, mas a parte que diz “correção do sódio para níveis próximos a 145 mEq/l em 12 horas” é a armadilha: corrigir tão rapidamente costuma ser perigoso, especialmente em hipernatremia crônica. A queda abrupta pode induzir edema cerebral pela entrada rápida de água em um cérebro adaptado. O correto é planejar a reposição para reduzir o Na de forma gradual (regra prática ~0,5 mEq/L/h ou ≤10–12 mEq/L em 24 h na maioria dos casos), ajustando o ritmo à cronicidade e à resposta clínica e laboratorial.

Alternativa C: INCORRETA. Usar métodos dialíticos na presença de oligoanúria é conduta aceitável e por vezes necessária. Em paciente anúrico ou com insuficiência renal grave que não consegue excretar solutos e água, hemodiálise ou terapia renal substitutiva contínua permitem remover excesso de sódio/água, mas exigem controle da velocidade de redução do Na (por exemplo ajustando Na do dialisato ou usando modalidades lentas) para evitar correções muito precipitadas.

Alternativa D: INCORRETA. Medidas de proteção cerebral são parte do manejo quando há alterações neurológicas: garantir via aérea, oxigenação, controle de convulsões, normoglicemia, normotermia, posicionamento e monitorização neurológica. Essas medidas não são contraindicadas — ao contrário, são essenciais em encefalopatia por hipernatremia ou em caso de suspeita de edema durante a correção.

Resposta: Alternativa B