Dica do autor: O pulo do gato nessa situação é distinguir hiponatremia aguda de crônica. Quando a queda do sódio ocorre em poucas horas (como no uso de MDMA associado a ingestão hídrica excessiva e secreção inadequada de ADH) e já há sinais neurológicos importantes — confusão, rebaixamento do nível de consciência, convulsão e tomografia com edema cerebral — o risco imediato e real é a hipertensão intracraniana e herniação. Nesses casos a conduta prioritária é corrigir o sódio de forma rápida e controlada para reduzir edema cerebral: administração de solução salina hipertônica (3%) em bolus para obter aumento inicial de sódio suficiente para reverter sintomas (meta inicial de cerca de 4–6 mEq/L ou até controle das crises), seguida de monitorização estreita. Em hiponatremia puramente aguda (<48 h) a margem para correção é mais liberal e o objetivo prático costuma ser normalizar a natremia em 24–48 h, sempre acompanhando o paciente e evitando aumentos excessivos em curto espaço de tempo. O risco de mielinólise osmótica existe, mas é muito mais relevante quando uma hiponatremia crônica é corrigida muito rapidamente; por isso é essencial saber o tempo de instalação.

Alternativa A: INCORRETA. Não é o diurético do “ecstasy” que está causando perda de sódio. O mecanismo principal é retenção de água relativa: aumento da liberação de ADH e comportamento associando ingestão de grandes volumes de água (polidipsia) em ambientes de festa. Isso leva à diluição do sódio sérico (hiponatremia por excesso de água livre), não a uma perda urinária importante de sódio induzida por um efeito diurético da droga.

Alternativa B: INCORRETA. Embora arritmias possam ocorrer em desequilíbrios eletrolíticos, o maior risco de morte imediato nessa paciente é a hipertensão intracraniana com herniação cerebral e insuficiência respiratória por rebaixamento do nível de consciência e convulsões refratárias. É isso que mata rápido na hiponatremia aguda grave, não primariamente uma torsades-de-pointes ou fibrilação ventricular.

Alternativa C: INCORRETA. A mielinólise osmótica (ou síndrome da desmielinização osmótica) é uma complicação grave, mas tipicamente relacionada à correção muito rápida de hiponatremia crônica. Neste caso, a hiponatremia é aguda (evolução em cerca de 8 horas) e já traz edema cerebral; o risco imediato é o inchaço cerebral. A mielinólise só vira preocupação quando há correção excessiva, sobretudo em situações de hiponatremia estabelecida há dias/semanas.

Alternativa D: CORRETA. É hiponatremia aguda grave (Na 113 mEq/L com sintomas neurológicos em poucas horas). Nessa situação a conduta é correção pronta e monitorizada — iniciar salina hipertônica para obter um aumento inicial de sódio que controle as manifestações neurológicas e, no decorrer das próximas 24–48 h, buscar normalização da natremia com monitorização frequente. Lembre-se do esquema prático: bolus de 3% (por exemplo ~100 mL em 10 minutos, repetível até melhora clínica) para interromper crises, depois ajustes para evitar correções excessivas; no fim das contas, priorizamos reduzir o edema cerebral agora e controlar a evolução nas primeiras 24–48 h.

Resposta: Alternativa D