Dica do autor: No abdome agudo perfurativo com pneumoperitônio, estamos lidando com contaminação do espaço peritoneal por flora enteral mista: bacilos gram-negativos entéricos e anaeróbios predominam, com participação de cocos gram-positivos em menor proporção. O objetivo da antibioticoterapia empírica pré-operatória é reduzir a carga bacteriana, controlar a infecção sistêmica e diminuir complicações pós-operatórias enquanto o controle definitivo (lavagem, correção da lesão) é realizado no centro cirúrgico. O pulo do gato é escolher um esquema com boa cobertura para enterobactérias e anaeróbios; na prática, prefere-se um antibiótico com amplo espectro e boa penetração tecidual. Em provas clássicas, quando as opções são limitadas, a ceftriaxona aparece como alternativa adequada por cobrir muito bem enterobactérias comuns e ter perfil farmacocinético favorável para dose única pré-operatória — lembrando que, na prática clínica, o ideal seria associar cobertura anaeróbia (p. ex. metronidazol) em peritonites polimicrobianas. Fique ligado: usar aminoglicosídeo isolado ou combinações obsoletas aumenta riscos (nefrotoxicidade, cobertura incompleta) e uso de carbapenêmicos ou vancomicina rotineiramente é exagero, devendo ficar para casos de sepse grave com risco de organismos resistentes ou para ambientes com alta prevalência de SARM ou Pseudomonas.

Alternativa A: INCORRETA. Amicacina + Gentamicina: dupla de aminoglicosídeos é redundante e inadequada. Aminoglicosídeos têm bom efeito contra bacilos gram-negativos aeróbios, mas não cobrem anaeróbios nem cocos gram-positivos de forma suficiente; além disso, usar dois aminoglicosídeos aumenta muito o risco de nefro e ototoxicidade sem benefício adicional. Para abdome perfurativo, falta cobertura anaeróbia essencial e a combinação não é recomendada como empírica pré-operatória.

Alternativa B: INCORRETA. Imipenem + Vancomicina: embora imipenem sozinho cubra amplamente gram-negativos, anaeróbios e muitos gram-positivos, a adição de vancomicina seria geralmente desnecessária como primeiro passo em perfuração abdominal sem sinais de infecções por cocos gram-positivos resistentes ou história que sugira MRSA. Essa combinação é excessivamente ampla para a maioria dos casos e promove seleção de multirresistência; reserve carbapenêmicos e vancomicina para pacientes sépticos graves, com risco de organismos multirresistentes ou falha terapêutica prévia.

Alternativa C: CORRETA. Ceftriaxona: é a alternativa mais adequada entre as opções apresentadas. A ceftriaxona, uma cefalosporina de 3ª geração, tem boa atividade contra muitas enterobactérias e bom perfil farmacocinético para uso pré-operatório em abdome agudo perfurativo. Na prova, esse é o raciocínio esperado: escolher um agente com cobertura significativa para gram-negativos entéricos e boa penetração tecidual. No mundo real, o ideal é complementar com cobertura anaeróbia (por exemplo, metronidazol) quando se suspeita peritonite fecal ou perfuração colônica, mas como as alternativas não oferecem essa associação, a ceftriaxona isolada é a melhor escolha entre as apresentadas.

Alternativa D: INCORRETA. Tetraciclina + Clorafenicol: esquema inadequado e antiquado. Tetraciclinas têm cobertura limitada para enterobactérias e cloranfenicol, embora de amplo espectro, é tóxico (risco de aplasia medular) e não é escolha rotineira para peritonite. Além disso, essa dupla não garante a cobertura anaeróbia e traz riscos desnecessários; portanto, está errada.

Alternativa E: INCORRETA. Clorafenicol + Imipenem: imipenem tem excelente espectro para gram-negativos e anaeróbios, então isoladamente seria uma opção potente; porém, sua associação com cloranfenicol é desnecessária e perigosamente excessiva. Cloranfenicol acrescenta toxicidade sem ganho prático e não é indicado rotineiramente. Além disso, usar um carbapenêmico de início amplia resistência; assim, essa combinação não é apropriada como escolha empírica padrão.

Resposta: Alternativa C