Dica do autor: O quadro descrito bate com isquemia mesentérica aguda, frequentemente causada por êmbolos em pacientes com fibrilação atrial crônica. O clássico é a “dor fora de proporção”: dor abdominal intensa, progressiva, com exame abdominal relativamente poupado nas fases iniciais. Sinais de má perfusão sistêmica (hipotensão, taquicardia, livedo reticular) e vômitos reforçam o diagnóstico. Quando há alta suspeita clínica e sinais de comprometimento hemodinâmico ou suspeita de infarto intestinal estabelecido, a conduta é emergente — não se pode perder tempo com exames complementares demorados. A laparotomia exploradora permite avaliar viabilidade intestinal, ressecar segmentos necrosados e, quando possível, estabelecer revascularização (embolectomia ou revascularização arterial). Em pacientes estáveis, sem sinais de infarto ou peritonite, a angiotomografia pode confirmar o diagnóstico e terapias endovasculares ou anticoagulação podem ser consideradas. O pulo do gato é bater o olho: idoso com FA, dor abdominal muito intensa e pouca peritonite = pensar em abdomen agudo vascular e agir rápido.

Alternativa A: INCORRETA. Abdome perfurativo costuma se apresentar com dor súbita, peritonite franca (abdome rígido, defesa e dor generalizada) e, frequentemente, sinais radiográficos de pneumoperitônio (quando causado por perfuração de víscera oca). A conduta diante de suspeita de perfuração é realmente a radiografia de cúpulas frênicas em pacientes estáveis como exame rápido, mas no caso apresentado não há quadro peritonítico nem sinais típicos de perfuração — e sim sinais compatíveis com isquemia mesentérica.

Alternativa B: CORRETA. Abdome agudo vascular (isquemia mesentérica) com indicação de laparotomia é a melhor opção para este paciente. Ele tem fatores de risco clássicos (idade, fibrilação atrial), dor abdominal intensa progressiva com exame relativamente pouco reagente e sinais de má perfusão sistêmica e livedo — tudo sugerindo isquemia avançada e possível infarto intestinal. Em presença de instabilidade hemodinâmica e suspeita de necrose intestinal, a laparotomia exploradora imediata é indicada para avaliar e ressecar intestino necrosado e, se possível, revascularizar. Adiar cirurgia em busca de exames aumentaria o risco de morte.

Alternativa C: INCORRETA. Abdome obstrutivo costuma ter distensão abdominal marcante, ruídos hidroaéreos e história de parada de eliminação de fezes/flatulência; a radiografia simples pode ajudar no diagnóstico. Aqui o abdome está pouco distendido, o quadro é de dor muito intensa com má perfusão e livedo — mais compatível com isquemia vascular do que obstrução mecânica. Portanto, radiografia simples para obstrução não é a conduta prioritária.

Alternativa D: INCORRETA. Anticoagulação plena (heparina) é indicada quando se suspeita de embolia arterial mesentérica e o paciente está estável, pois impede progressão do trombo. No entanto, em pacientes instáveis ou com forte suspeita de infarto intestinal já estabelecido, não se deve postergar a intervenção cirúrgica para apenas anticoagular — a laparotomia imediata é necessária. Em resumo: anticoagulação é uma medida importante, mas não substitui a cirurgia urgente quando há comprometimento clínico severo.

Alternativa E: INCORRETA. Perfuração intestinal com indicação de laparotomia existe, mas o quadro clássico traz peritonite franca, que não está presente no caso. Além disso, os antecedentes (FA, dor desproporcional, livedo) orientam fortemente para uma emergência vascular mesentérica, não para perfuração primária.

Resposta: Alternativa B