Dica do autor: Quando o paciente acorda subitamente com dor abdominal de altíssima intensidade e apresenta abdome tenso, dor difusa à descompressão e defesa involuntária, o pulo do gato é pensar em peritonite por perfuração de víscera oca. A perfuração causa derrame de conteúdo gástrico/intestinal na cavidade peritoneal, produzindo uma peritonite química que evolui para peritonite bacteriana e se manifesta por abdome rígido (tipo “tábua”), sudorese, taquicardia e sinais de hipoperfusão; o paciente costuma não tolerar decúbito dorsal por dor. Numa emergência dessas, a conduta é reconhecer rapidamente o quadro clínico, iniciar ressuscitação (acesso venoso, reposição volêmica, analgesia cuidadosa, antibiótico de amplo espectro e correção de coagulopatia), solicitar exames para rotina de abdome agudo (radiografia de tórax em ortostase ou decúbito lateral esquerdo para ar livre subdiafragmático; radiografia simples de abdome em pé/decúbito; hemograma, eletrólitos, função renal, PCR, gasometria, tipagem e provas cruzadas) e, se houver estabilidade e dúvida diagnóstica, complementar com tomografia. Mas atenção: não se perde tempo com exames complementares demorados quando o quadro clínico aponta peritonite generalizada — a laparotomia exploradora/ intervenção cirúrgica de urgência é a indicação definitiva quando o diagnóstico é confirmado clinicamente ou por imagem simples.

Alternativa A: CORRETA. É a alternativa que mais se alinha ao raciocínio clínico: quadro de peritonite compatível com perfuração de víscera oca. Deve-se solicitar os exames da rotina de abdome agudo (radiografia de tórax em ortostase para ar livre subdiafragmático, radiografia de abdome em pé/decúbito, exames laboratoriais) e, confirmando a perfuração ou havendo peritonite franca, indicar cirurgia de emergência. Complementos de imagem (TC) são úteis se o paciente estiver estável e houver necessidade de mapear a lesão, mas não podem atrasar a intervenção quando há peritonite generalizada e instabilidade.

Alternativa B: INCORRETA. Abdome obstrutivo tende a cursar com dor em cólica, distensão abdominal progressiva, náuseas/vômitos e ruídos hidroaéreos alterados (às vezes timpanismo e ruídos aumentados inicialmente). O exame muitas vezes evidencia timpanismo e ausência de sinal de irritação peritoneal generalizada até fases avançadas. A tomografia de abdome é excelente para caracterizar obstruções e identificar nível de alça, mas o quadro descrito (dor súbita, abdome em tábua, defesa involuntária, sudorese e palidez) é bem mais compatível com perfuração do que com uma oclusão intestinal típica.

Alternativa C: INCORRETA. Abdome agudo vascular (isquemia mesentérica) tipicamente cursa com dor abdominal intensa desproporcional ao exame físico nas fases iniciais — ou seja, muita dor com pouca defesa abdominal. Fatores de risco incluem fibrilação atrial, trombose arterial e aterosclerose. O diagnóstico atualmente costuma ser feito por angiotomografia abdominal (TC angio) quando há suspeita; a arteriografia diagnóstica e terapêutica tem papel em centros selecionados, mas não é o exame primário de escolha na maioria das emergências e o quadro aqui descrito com defesa involuntária e abdome rígido se encaixa mais com perfuração.

Alternativa D: INCORRETA. Abdome agudo inflamatório (como apendicite, colecistite ou diverticulite) costuma iniciar com dor localizada que pode evoluir para maior intensidade e sinais sistêmicos; muitas vezes há febre e sinais inflamatórios mais localizados. A ultrassonografia é útil em várias situações (colecistite, coleta peritoneal localizada, apendicite em alguns casos), mas não é o exame de escolha nem a conduta imediata quando o paciente apresenta peritonite difusa e quadro de provável perfuração: nesses casos a prioridade é a radiografia para ar livre subdiafragmático e a tomada de decisão cirúrgica rápida.

Resposta: Alternativa A