Dica do autor: A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) é uma síndroma heterogênea: o problema central nem sempre é a contratilidade, mas sim o enchimento ventricular alterado, rigidez miocárdica e disfunção diastólica, além de um eixo inflamatório e microvascular frequentemente associado a múltiplas comorbidades (hipertensão, diabetes, obesidade, fibrilação atrial, doença renal). O manejo tem dois objetivos claros: alívio dos sintomas e redução de internações por congestão, e controle rigoroso das comorbidades que “puxam” a progressão. Diuréticos são o pulo do gato para controlar congestão — melhoram sintomas e reduzem hospitalizações por insuficiência cardíaca, mas não há prova consistente de redução de mortalidade exclusiva por diurético. Bloqueadores do SGLT2 surgiram como terapia com efeito prognóstico na ICFEP, reduzindo desfechos compostos e hospitalizações por IC; outras classes (IECA/BRAs, antagonistas da aldosterona) mostraram resultados mistos, com algumas reduções em internações em estudos, porém sem efeito robusto e consistente sobre mortalidade em todos os ensaios. Controle pressórico é fundamental — é a intervenção que mais previne progressão para IC. Já tratamentos dirigidos à hipertensão arterial pulmonar primária não se aplicam automaticamente à hipertensão pulmonar secundária ao coração esquerdo; agentes como bosentan não são indicados para PH por doença cardíaca esquerda e podem até ser prejudiciais. No fim das contas: trate sintomas, controle PA e comorbidades, use diurético para congestão e inclua terapias com evidência de redução de hospitalizações (SGLT2), sabendo que muitas classes não provaram reduzir mortalidade de forma consistente.

Alternativa A: INCORRETA. A redução da pré-carga com diuréticos e o controle da hipertensão são essenciais e reduzem sintomas e risco de hospitalização, mas não há ensaios clínicos que mostrem redução consistente e significativa da mortalidade pela simples correção da dislipidemia com estatinas na ICFEP isoladamente. Estatinas têm papel em pacientes com doença coronariana concomitante, mas não são terapêutica direcionada para reduzir mortalidade apenas por ICFEP.

Alternativa B: INCORRETA. Inibidores da HMG‑CoA redutase (estatinas) são importantes quando há indicação por doença aterosclerótica ou dislipidemia de risco, mas não constituem uma estratégia comprovada para reduzir mortalidade e morbidade especificamente por insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. Logo, não se pode afirmar que estatinas são uma opção comprovada que reduz ambos os desfechos na ICFEP.

Alternativa C: CORRETA. De fato, vários estudos com bloqueadores do sistema renina‑angiotensina (particularmente ARBs e em alguns casos IECA) e o uso de diuréticos demonstraram redução de eventos relacionados à morbidade — principalmente hospitalizações por insuficiência cardíaca —, mas as evidências de redução de mortalidade são inconsistentes ou ausentes na maioria dos ensaios em pacientes com fração de ejeção preservada. Portanto, afirmar que houve redução da morbidade, porém não da mortalidade, está alinhado com os achados da maioria dos estudos clássicos.

Alternativa D: INCORRETA. Bosentan e outros vasodilatadores utilizados na hipertensão arterial pulmonar primária não são terapia de escolha para hipertensão pulmonar secundária à doença do coração esquerdo; na verdade, seu uso pode ser ineficaz ou prejudicial nesse contexto. O tratamento da hipertensão pulmonar por doença cardíaca esquerda deve focar na doença de base (controle da volemia, função ventricular e correção da insuficiência cardíaca), e não em antagonistas da endotelina como primeira linha.

Resposta: Alternativa C