Dica do autor: Sangramento uterino anormal em mulher em idade reprodutiva pede raciocínio por causas estruturais, ovulatórias e sistêmicas — e o pulo do gato é começar pelo exame que melhor visualiza a anatomia do útero e do endométrio: a ultrassonografia transvaginal (USTV). Ela é rápida, acessível e permite avaliar miomas (especialmente submucosos que deformam a cavidade), pólipos endometriais, espessamento focal ou difuso do endométrio e achados sugestivos de adenomyose. Em casos em que a USTV mostra imagem focal intracavitária pouco nítida, a histerossonografia (ou histerossonografia com contraste) aumenta a sensibilidade para detectar pólipos e definir a relação com a cavidade. Biópsia endometrial é importante quando há fatores de risco para hiperplasia ou câncer (idade aumentada, sangramento pós‑menopausa, anovulação crônica, uso de tamoxifeno, obesidade mórbida), ou quando a imagem/impressão clínica sugere patologia endometrial difusa; entretanto, amostragens cega podem não captar lesões focais. Ressonância é ferramenta complementar para problemas complexos ou para mapear miomas antes de cirurgia, e Histerossalpingografia tem papel na investigação da infertilidade (patência tubária), sem ser exame de primeira linha para AUB. Ou seja: bater o olho (e a USTV) já dá a maior parte das respostas iniciais.

Alternativa A: CORRETA. Ultrassonografia transvaginal é o exame de primeira linha para sangramento uterino anormal em mulher de 36 anos. Ela permite identificar pólipos endometriais (massa ecogênica focal intracavitária, frequentemente vascularizada no Doppler), miomas submucosos (massa hipoecogênica ou heterogênea que deforma a cavidade) e outros achados estruturais. Além disso, mede espessura endometrial; quando há imagem focal suspeita, a histerossonografia pode confirmar e diferenciar pólipo de pequeno mioma submucoso. Em resumo: para essa paciente, a USTV é o exame que mais rapidamente orienta conduta diagnóstica e terapêutica.

Alternativa B: INCORRETA. Biópsia endometrial é indicada quando se suspeita de hiperplasia ou neoplasia endometrial (principalmente em sangramento pós‑menopausa ou com fatores de risco) ou quando imagem e clínica orientam para doença endometrial difusa. Em mulher de 36 anos sem fatores de risco evidentes, a biópsia não é o passo inicial obrigatório e ainda pode falhar em detectar lesões focais como pólipos — porque é uma amostragem cega. Se houver persistência do sangramento, imagem sugestiva de endométrio espessado ou fatores de risco, aí sim a biópsia (ou histeroscopia dirigida) torna‑se necessária.

Alternativa C: INCORRETA. Ressonância magnética é um exame complementar valioso quando há necessidade de caracterizar melhor massas uterinas (mapear miomas, diferenciar adenomyose ou identificar extensão extrauterina) ou em casos complexos pré‑operatórios. Não é exame de primeira linha para avaliação inicial de sangramento uterino anormal: é mais caro, menos disponível e raramente muda a conduta inicial que parte da USTV e, se necessário, da histeroscopia.

Alternativa D: INCORRETA. Histerossalpingografia avalia principalmente a permeabilidade tubária e é usada na investigação de infertilidade. Pode sugerir sinéquia se houver defeito de enchimento, mas não é ideal para avaliar causa de sangramento uterino; além disso, sinéquias são melhor avaliadas por histeroscopia ou histerossonografia. Logo, HSG não é o exame de escolha inicial em AUB.

Resposta: Alternativa A