Dica do autor: Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) são pedra angular no tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida porque diminuem remodelamento ventricular, reduzem mortalidade e melhoram sintomas. O pulo do gato é entender que, apesar de quase todo paciente com ICFE baixa se beneficiar, existem situações clínicas que alteram a relação risco/benefício e exigem reavaliação cuidadosa antes de manter ou iniciar o fármaco. Entre os fatores que mais nos preocupam estão alterações eletrolíticas (principalmente hipercalemia), piora aguda da função renal, presença de estenose arterial renal bilateral, história de angioedema, gravidez e interações farmacológicas (diuréticos poupadores de potássio, AINEs, antagonistas da aldosterona). Na prática, antes de rotular uma condição como contraindicação absoluta, devemos avaliar se o problema é atribuível ao IECA, se existe alternativa (como uso de BRA) e qual é o risco imediato para o paciente; muitas vezes se ajusta dose, corrige interações e monitora creatinina e potássio nas primeiras semanas.

Alternativa A: INCORRETA. Creatinina sérica elevada isoladamente (por exemplo, > 2 mg/dL) não é, por si só, uma contraindicação absoluta para o uso de IECA em insuficiência cardíaca. É comum pacientes com IC terem doença renal crônica concomitante; o que importa é a tendência — aumento agudo ou queda rápida da TFG após início/ajuste do IECA (por exemplo, aumento da creatinina >30% ou redução marcada da TFG) ou suspeita de estenose bilateral das artérias renais. Nesses casos, reavaliar, investigar estenose renal e ajustar dose é o caminho. Então, creatinina >2 mg% pede cautela e acompanhamento, mas não necessariamente retirada imediata do IECA.

Alternativa B: INCORRETA. Hipotensão arterial assintomática não é indicação automática para suspender IECA. Muitos pacientes com IC toleram pressão arterial mais baixa e, se o paciente estiver assintomático, pode-se reduzir a dose de outros anti-hipertensivos, ajustar diurético ou iniciar o IECA em dose baixa e subida gradual. Só se houver hipotensão sintomática significativa (síncope, tontura, sinais de hipoperfusão) ou queda aguda e pronunciada da PA é que a suspensão ou ajuste mais agressivo é necessária.

Alternativa C: CORRETA. Hipercalemia significativa (potássio > 5,5 mmol/L) é uma situação em que a prescrição de IECA deve ser revista criticamente. Os IECA reduzem a secreção de aldosterona e podem precipitar ou agravar hipercalemia, que é arritmogênica e perigosa. Valores de potássio acima de 5,5 mmol/L exigem investigação e correção dos fatores precipitantes (suspender medicamentos poupadores de potássio, revisar função renal, medidas para reduzir potássio) e só depois, se seguro, reintroduzir ou ajustar terapia. Em suma: hipercalemia moderada/grave é contraindicação temporária até correção e controle.

Alternativa D: INCORRETA. Disfunção sistólica assintomática (fração de ejeção reduzida mesmo sem sintomas) é, na verdade, uma indicação clássica para uso de IECA, pois esses fármacos retardam a progressão da doença, previnem hospitalizações e reduzem mortalidade. Ou seja, ao contrário de uma razão para rever a prescrição, a disfunção sistólica assintomática é motivo para manter ou iniciar IECA, desde que não existam contraindicações.

Alternativa E: INCORRETA. Tosse é um efeito adverso conhecido dos IECA, tipicamente seca e persistente; quando a tosse é claramente atribuível ao IECA e é incômoda, a conduta é suspender o IECA e considerar troca por um bloqueador dos receptores da angiotensina (BRA). Porém a frase “tosse de qualquer natureza” é imprecisa: tosse por infecção, refluxo ou outras causas não impõe automaticamente revisar a terapia com IECA. Portanto, tosse deve ser avaliada em contexto, não é motivo absoluto e imediato para revisão sem estabelecer relação causal.

Resposta: Alternativa C