Dica do autor: A ascite é a complicação mais comum da cirrose hepática descompensada, representando um marco de progressão da doença crônica do fígado. Sua fisiopatologia está centrada na hipertensão portal — um aumento da pressão no sistema porta decorrente da resistência ao fluxo sanguíneo intra-hepático —, que desencadeia uma série de alterações hemodinâmicas e hormonais. Entre os principais mecanismos envolvidos, destacam-se a vasodilatação esplâncnica, o aumento da produção de óxido nítrico, e a ativação neuro-hormonal compensatória, como o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o sistema nervoso simpático. O resultado é a retenção renal de sódio e água, culminando no acúmulo de líquido na cavidade peritoneal.

Do ponto de vista clínico, a ascite é classificada em três graus:

• Grau 1: volume pequeno, detectado apenas por imagem.
• Grau 2: ascite moderada, com distensão abdominal simétrica.
• Grau 3: ascite intensa, com distensão abdominal acentuada.

O diagnóstico é geralmente clínico, mas pode ser confirmado com ultrassonografia abdominal, que é mais sensível para volumes pequenos de líquido. No entanto, todo paciente com ascite, principalmente se for de início recente ou estiver internado por qualquer complicação da cirrose, deve ser submetido a uma paracentese diagnóstica. Esse procedimento, além de confirmar a natureza do líquido, permite excluir infecções, como a peritonite bacteriana espontânea (PBE) — uma complicação grave, muitas vezes assintomática no início, mas associada a alta mortalidade.

A análise do líquido ascítico envolve a medida do gradiente de albumina soro-ascite (GASA), que é um dos principais parâmetros para identificação da causa da ascite. Valores de GASA ≥ 1,1 g/dL indicam presença de hipertensão portal, sendo muito característicos da cirrose hepática, hepatite alcoólica, metástases hepáticas e insuficiência cardíaca direita. Por outro lado, GASA < 1,1 g/dL sugere causas não relacionadas à hipertensão portal, como carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal e pancreatite.

Outro ponto fundamental na análise do líquido ascítico é o seu teor de proteínas. No caso da ascite por cirrose, o líquido é geralmente transudativo, com baixa concentração proteica (<2,5 g/dL), enquanto níveis mais altos podem sugerir etiologias como câncer peritoneal ou infecções.

O tratamento da ascite envolve dieta hipossódica (normalmente 2 g de sódio/dia) e uso de diuréticos. A associação de espironolactona e furosemida é a estratégia de primeira linha. A espironolactona é o principal agente, pois atua na retenção de sódio mediada pela aldosterona, um dos mecanismos centrais da fisiopatologia. O tratamento deve sempre ser individualizado, com acompanhamento da função renal, eletrólitos e peso corporal. Casos refratários podem requerer paracentese terapêutica de grande volume, associada à infusão de albumina para evitar disfunções circulatórias.

Alternativa A: INCORRETA. O piparote (ou "sinal do piparote") é um dos exames físicos utilizados para sugerir ascite, porém não é o mais sensível, especialmente em casos de pequeno volume de líquido (grau 1). Em ascites leves, o exame físico é frequentemente falso-negativo. O método mais sensível é a ultrassonografia abdominal, capaz de detectar volumes mínimos de líquido ascítico com precisão.

Alternativa B: INCORRETA. O GASA maior ou igual a 1,1 g/dL está associado à presença de hipertensão portal, como ocorre na cirrose hepática, hepatite alcoólica e metástases hepáticas com compressão vascular. Já valores abaixo de 1,1 g/dL sugerem causas não relacionadas à hipertensão portal, como carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal e pancreatite.

Alternativa C: INCORRETA. Embora pacientes com ascite moderada (grau 2) sejam, sim, tratados com restrição de sódio e diuréticos, a dosagem de furosemida sugerida está incorreta. A terapia diurética inicial padrão envolve a combinação de espironolactona 100 mg com furosemida 40 mg por dia, em um esquema que mantém a proporção 100:40 para evitar distúrbios eletrolíticos. A furosemida isolada, especialmente em altas doses (como 160 mg), não é a droga mais importante nesse contexto inicial. A espironolactona é considerada a medicação mais eficaz na retenção de sódio associada à cirrose.

Alternativa D: CORRETA. De acordo com as diretrizes da AASLD e da EASL, a paracentese diagnóstica é indicada em todo paciente com ascite de início recente, internação hospitalar ou piora clínica, pois permite a detecção precoce de infecções como a peritonite bacteriana espontânea (PBE). A falha em realizar a paracentese nesses contextos está associada a aumento da mortalidade.

Alternativa E: INCORRETA. Embora esteja correta ao associar GASA ≥1,1 g/dL à ascite por hipertensão portal, o valor da proteína no líquido ascítico (>2,5 g/dL) está incorreto nesse contexto. Na ascite cirrótica, o líquido é classificado como exsudato pobre em proteínas (tipicamente <2,5 g/dL). Proteínas >2,5 g/dL são mais comuns em causas como carcinomatose peritoneal, tuberculose, pancreatite e metástases peritoneais.

Resposta: Alternativa D