Dica do autor: Hérnias da parede abdominal são um capítulo à parte na prática clínica: tem que saber olhar e palpar. O que diferencia uma hérnia verdadeira de um pseudobulto (lipoma, hematoma, tumor) é a presença de um defeito fascial por onde conteúdo — geralmente gordura pré-peritonial ou alça intestinal — protrai, com redução possível ou aumento à manobra de Valsalva. As epigástricas, por exemplo, costumam ser pequenas, localizadas na linha alba entre apêndice xifoide e umbigo, muitas vezes com apenas gordura no saco e dor local intermitente. O exame físico bem feito é o fio-condutor, mas a imagem entra quando há dúvida: o ultrassom dinâmico é o primeiro exame — por ser acessível, barato e capaz de mostrar mobilidade e reduzibilidade do conteúdo —; TC é a escolha para hérnias grandes, complexas, recidivadas ou sintomáticas, porque avalia tamanho do defeito, conteúdo, aderências e perda de domínio; a ressonância é útil em situações específicas (p.ex. pacientes jovens, grávidas ou quando se quer melhor contraste de partes moles), mas não é a primeira opção rotineira para hérnia incisional complexa. Outra dica prática: lipomas e tumores da linha média não aumentam com esforço e não estão ligados a um orifício fascial; hematomas têm história de trauma/anticoagulação e clínicas mais inflamatórias; já a diástase dos retos é difusa e sem orifício herniário verdadeiro.

Alternativa A: CORRETA. Exatamente — o diagnóstico diferencial de uma protusão epigástrica inclui lesões de partes moles como lipomas, hematomas, fibromas e neurofibromas. Essas lesões podem simular uma hérnia porque formam massa subcutânea na linha média, mas não têm um defeito fascial comunicante. Clinicamente a diferença está na reducibilidade e no aumento à tosse/valsava (presente na hérnia verdadeira). Quando a dúvida persiste, o ultrassom dinâmico diferencia bem gordura herniada de massa sólida ou coleção.

Alternativa B: INCORRETA. O ultrassom é, de fato, primeira linha para investigação de hérnia incisional, mas quando se trata de hérnias volumosas, complexas ou com suspeita de complicação, o exame de escolha mais utilizado para planejamento cirúrgico é a tomografia computadorizada (TC), não rotineiramente a ressonância. A TC mapeia defeito, conteúdo, aderências e perda de domínio numa única varredura e é mais prática para cirurgiões; a ressonância tem lugar em situações específicas (p.ex. evitar radiação, melhor avaliação de partes moles), mas não é a melhor opção geral quando o anel herniário ultrapassa o campo do transdutor.

Alternativa C: INCORRETA. A hérnia de Spigelian (ou de Spiegel) ocorre através da aponeurose semilunar, na linha semilunar do reto, tipicamente na chamada “zona do cinturão” ao nível da linha arqueada (abaixo do umbigo em muitos casos) e é lateral ao músculo reto. A alternativa confunde termos anatômicos e o local exato: não é simplesmente “ventral através da linha arqueada de Douglas” nem caracteristicamente no ponto exato onde os vasos epigástricos inferiores atravessam a lâmina posterior — a relação com os vasos pode variar. O pulo do gato é lembrar: Spigelian = defeito na aponeurose semilunar, muitas vezes intraparietal e por isso clínico-radiologicamente sorrateiro.

Alternativa D: INCORRETA. Como B e C estão incorretas, a afirmar que “todas as anteriores são corretas” não procede.

Resposta: Alternativa A