Dica do autor: No tromboembolismo pulmonar (TEP) maciço o quadro clínico é dominado pela instabilidade hemodinâmica: hipotensão ou choque secundários à sobrecarga aguda do ventrículo direito e redução do débito cardíaco. O objetivo imediato é restaurar a perfusão pulmonar e a função ventricular direita o mais rápido possível para evitar parada circulatória e morte. O pulo do gato é diferenciar tratamento paliativo/anticoagulante do tratamento reperfusivo — enquanto a heparina estabiliza o trombo e previne extensão, apenas as terapias reperfusivas (trombolítico sistêmico, trombólise dirigida ou em casos selecionados embolectomia) promovem lise rápida do êmbolo e reverte a instabilidade. Assim, em paciente com TEP maciço e choque, e na ausência de contraindicações maiores, a trombólise sistêmica é a conduta de escolha imediata; as opções invasivas aparecem quando há contraindicação à trombólise, falha do tratamento trombolítico ou impossibilidade de acesso rápido à terapia farmacológica.

Alternativa A: CORRETA. Administração de trombolítico é a conduta imediata indicada no TEP maciço com choque, desde que não haja contraindicação absoluta. A trombólise sistêmica promove lise rápida do trombo, reduz a pressão pulmonar e a pós‑carga do ventrículo direito, melhorando rapidamente a perfusão e a pressão arterial. É a intervenção de reperfusão de primeira linha nesses casos agudos quando disponível, pois tem impacto direto na mortalidade em pacientes hemodinamicamente instáveis.

Alternativa B: INCORRETA. Heparina endovenosa é essencial no manejo do TEP para evitar progressão do trombo e novas embolizações, mas isoladamente não resolve o quadro de choque por TEP maciço. Em pacientes estáveis, inicia‑se anticoagulação; porém, no choque, a heparina deve ser associada à estratégia de reperfusão (trombolítico ou procedimento), não substituí‑la como tratamento imediato quando há indicação para trombólise.

Alternativa C: INCORRETA. Dicumarínicos (warfarina, antagonistas da vitamina K) são usados para anticoagulação oral de manutenção após o período agudo, não como medida de emergência. Eles têm início de ação retardado, exigem ajuste e monitorização, e portanto não servem como tratamento imediato em TEP maciço com choque.

Alternativa D: INCORRETA. Instalação de filtro na veia cava inferior é indicada em situações específicas: contraindicação absoluta à anticoagulação ou embolia recorrente apesar de anticoagulação adequada. Não é terapia de escolha imediata para reverter choque por TEP e não lisa o êmbolo já instalado nos pulmões; é procedimento profilático para prevenir novos êmbolos de origem venosa.

Alternativa E: INCORRETA. Cirurgia para retirada do coágulo (embolectomia pulmonar) é uma opção quando há contraindicação à trombólise, falha do tratamento trombolítico ou em centros com experiência e indicação clara. Porém, não é a conduta de primeira linha “imediata” em todos os pacientes hemodinamicamente instáveis — a trombólise sistêmica é geralmente a escolha inicial por ser mais rápida de aplicar. A embolectomia fica para casos selecionados ou quando a trombólise não é possível/ineficaz.

Resposta: Alternativa A