Dica do autor: A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é a infecção do líquido ascítico sem foco intra-abdominal cirúrgico evidente, ocorrendo principalmente em pacientes com cirrose avançada e ascite. O pulo do gato para bater o olho no diagnóstico é a contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico: ≥250 células/mm³ indica infecção e exige conduta imediata, independentemente de a cultura ser positiva ou não. A origem mais comum é a translocação bacteriana a partir do intestino, com predomínio de bacilos Gram-negativos (Escherichia coli, Klebsiella) e alguns cocáceos (Streptococcus do grupo viridans, Enterococcus). A apresentação pode ser sutil — febre, dor abdominal, encefalopatia, piora renal — portanto, paracentese diagnóstica deve ser feita em todo paciente cirrótico com ascite e suspeita de infecção. No tratamento empírico, costuma-se usar cefalosporina de terceira geração (ex.: cefotaxima) para PBE comunitária; em casos nosocomiais ou com bacteremia por germes multirresistentes, a cobertura deve ser diferente. Albumina não é indicada para todo mundo: sua utilização tem benefício comprovado para reduzir insuficiência renal e mortalidade em pacientes com PBE que apresentam critérios de risco (ex.: creatinina sérica elevada, bilirrubina muito alta, BUN elevado) — daí a importância de avaliar quem realmente precisa. Bacterascite (cultura positiva com PMN <250) e ascite neutrocítica cultura-negativa (PMN ≥250, cultura negativa) são situações distintas e exigem raciocínio clínico: a primeira pode representar colonização transitória e, se o paciente for assintomático, pode-se repetir a punção; se sintomático ou persistente, trata-se. Já a ascite neutrocítica, mesmo com cultura negativa, é tratada como PBE. Fique ligado: fatores que aumentam o risco de PBE incluem doença hepática avançada, proteínas baixas no líquido ascítico (<1 g/dL aumenta o risco), sangramento gastrointestinal, infecção urinária, procedimentos invasivos (ex.: paracentese por acesso não adequado, endoscopia em paciente com risco) e episódio prévio de PBE — esses pacientes merecem atenção redobrada e, em alguns casos, profilaxia antimicrobiana.

Alternativa A: INCORRETA. A PBE costuma ser monomicrobiana, não polimicrobiana; os agentes mais frequentes são bacilos Gram-negativos entéricos (E. coli, Klebsiella) e alguns cocáceos como streptococos e enterococos. Staphylococcus aureus, bactérias anaeróbias e fungos não são os agentes mais comuns em PBE comunitária — esses aparecem mais em peritonite secundária, infecções nosocomiais ou em pacientes com dispositivos/instrumentação. Portanto a descrição da etiologia nessa alternativa está equivocada.

Alternativa B: INCORRETA. A ‘‘ascite neutrocítica’’ (ou ascite neutrofílica) corresponde a PMN ≥250/mm³ e deve ser tratada como PBE mesmo que a cultura seja negativa; a cultura negativa não é justificativa para apenas repetir a paracentese — o atraso terapêutico aumenta risco de falência renal e morte. A cultura pode ser negativa por coleta inadequada ou baixa carga bacteriana, mas a conduta é iniciar antibioticoterapia empírica imediatamente e depois ajustar conforme resposta e resultados.

Alternativa C: INCORRETA. ‘‘Bacterascite’’ descreve a situação em que há cultura positiva do líquido ascítico com PMN <250/mm³. Nem sempre requer antibioticoterapia imediata e muito menos albumina indiscriminada: em pacientes assintomáticos pode-se observar e repetir a paracentese; em pacientes sintomáticos, com sinais sistêmicos de infecção ou com fatores de risco, trata-se como PBE. A indicação de albumina não é rotineira para todo caso com cultura positiva — está reservada para quem tem risco de disfunção renal (critérios clínicos/laboratoriais específicos) e foi demonstrada em pacientes com PBE franca, não como medida profilática em toda bacterascite.

Alternativa D: INCORRETA. É verdade que na PBE o PMN do líquido ascítico costuma estar acima de 250/mm³, porém outras alterações citadas nesta alternativa não são características obrigatórias nem específicas: a concentração de proteínas no líquido ascítico costuma ser baixa nos pacientes com maior risco de PBE (ou seja, <1 g/dL é fator predisponente), ao contrário do que a alternativa afirma; glicose baixa e DHL elevado ocorrem mais tipicamente em peritonite secundária ou processos mais agressivos, não sendo critérios diagnósticos clássicos da PBE.

Alternativa E: CORRETA. A lista de fatores predisponentes apresentada está correta e completa para o contexto da PBE: doença hepática avançada, baixas proteínas totais no líquido ascítico (menor que 1 g/dL), sangramento gastrointestinal, infecção urinária, procedimentos invasivos e antecedente de PBE aumentam o risco de desenvolvimento de infecção do líquido ascítico. Esses elementos são úteis para estratificar risco e decidir medidas de vigilância e profilaxia.

Resposta: Alternativa E