Dica do autor: Na prática clínica, o pulo do gato para identificar tumores malignos de pele é combinar morfologia clínica com comportamento biológico. O melanoma merece atenção pelo fato de que sua capacidade de metastatizar está diretamente ligada à microespessura (Breslow): quanto maior, maior o risco de comprometimento linfonodal e sistêmico, daí a importância do exame histológico preciso e do estudo do linfonodo sentinela quando indicado. O carcinoma basocelular é, em geral, localmente agressivo e raramente metastiza; o risco de recidiva varia conforme o subtipo histológico (superficial versus infiltrativo/morfeaforme) e a margem cirúrgica. O carcinoma espinocelular tem maior potencial metastático que o basocelular, mas a disseminação é, em comparação, pouco frequente e costuma ocorrer por via linfática regional; fatores de risco como imunossupressão, localização em mucosas/orelha/lepra e invasão perineural aumentam esse risco. Tumores como o dermatofibrosarcoma protuberans são clássicos por invadir amplamente planos profundos e recidivar localmente; metastização é rara. Já neoplasias cutâneas multicêntricas (ex.: sarcoma de Kaposi em contexto imunossupressor) tendem a ter caráter sistêmico/disseminado. Bater o olho e saber: correlate cor, superfície (perolada, pigmentada, verrucosa), bordas e comportamento para acertar o diagnóstico e a conduta cirúrgica.

Alternativa A: INCORRETA. Sequência proposta: 2 - 4 - 5. Isso colocaria um tumor de disseminação primariamente sistêmica à esquerda (tipo Kaposi/lesão multicêntrica), um tumor com disseminação primariamente linfonodal no centro (carcinoma espinocelular) e um tumor com recidiva local frequente à direita (DFSP). A imagem da esquerda, porém, apresenta características mais compatíveis com melanoma (lesão pigmentada irregular), não com uma lesão multicêntrica/vascular típica de Kaposi; o centro remete a um basocelular e não a um espinocelular. Portanto a combinação não bate com as imagens.

Alternativa B: CORRETA. Sequência proposta: 3 - 1 - 4. Interpretação: à esquerda está o melanoma (3) — lesão pigmentada, assimétrica, com alteração de cor e provável relação entre microespessura e risco de metástase; ao centro o carcinoma basocelular (1) — nódulo perolado ou com telangiectasias onde o risco de recidiva depende do subtipo histológico; à direita o carcinoma espinocelular (4) — lesão ulcerada/queratótica que tem disseminação pouco frequente, preferencialmente linfonodal. Essa leitura casa com a semiótica das imagens e com o comportamento biológico descrito; por isso é a resposta correta.

Alternativa C: INCORRETA. Sequência proposta: 3 - 2 - 4. Aqui a imagem do meio seria interpretada como um tumor de disseminação primariamente sistêmica (2), o que não condiz com a aparência típica de carcinoma basocelular (nódulo perolado com vasos) mostrada no centro. Além disso, trocar BCC por uma entidade sistêmica compromete a lógica clínica das lesões apresentadas; portanto a combinação está errada.

Alternativa D: INCORRETA. Sequência proposta: 5 - 1 - 3. Isso colocaria um tumor com recidiva local e invasão de tecidos adjacentes à esquerda (DFSP), mas a imagem esquerda é mais compatível com melanoma pigmentado. O centro como basocelular estaria ok, mas a direita como melanoma (3) não coincide com a morfologia observada na figura direita, que tem aspecto mais de carcinoma espinocelular. Logo, a alternativa não corresponde às imagens.

Alternativa E: INCORRETA. Sequência proposta: 5 - 2 - 3. Colocar DFSP à esquerda, uma entidade sistêmica no meio e melanoma à direita não bate com as características visuais: o centro não tem feição de tumor multicêntrico/vascular típico de Kaposi, e a direita não apresenta o componente pigmentado e as características que apontam para melanoma com risco associado à microespessura. Portanto, está incorreta.

Resposta: Alternativa B