Dica do autor: Na morte intrauterina fetal, o objetivo é retirar o produto da concepção de forma segura para a mãe, preferencialmente por via vaginal quando não houver indicação obstétrica para cesárea. Aos 27 semanas, com colo parcialmente favorável (orifício interno entreaberto) e sem sinais de coagulopatia, a indução do trabalho de parto é a conduta padrão. Em utero previamente cicatrizado por cesariana, devemos priorizar métodos que minimizem risco de ruptura uterina: a ocitocina por infusão é uma opção segura e eficaz quando o colo permite; a maturação cervical mecânica (sonda Foley) é uma alternativa indicada para colo não totalmente favorável, com baixo risco de estimular contratilidade excessiva e sem interação farmacológica com a cicatriz. Já o uso de misoprostol (prostaglandina E1) por via vaginal é considerado contraindicado na presença de cicatriz uterina anterior devido ao risco aumentado de hiperestimulação e ruptura uterina, mesmo em situação de óbito fetal. Portanto, o pulo do gato é bater o olho no histórico de cesariana: evite prostaglandinas potentes como o misoprostol; use ocitocina e/ou métodos mecânicos conforme o colo e a clínica.

Alternativa A: INCORRETA. Propõe apenas o misoprostol vaginal (200 µg). Esse medicamento é eficaz para maturação e indução, mas é uma opção desaconselhada em útero com cicatriz de cesariana por aumentar o risco de ruptura uterina e de hiperestimulação. Mesmo no contexto de óbito fetal, a presença de cirurgia prévia torna o misoprostol uma escolha inadequada.

Alternativa B: INCORRETA. Sugere apenas ocitocina intravenosa. A ocitocina é uma opção segura e frequentemente eficaz para provocar trabalho de parto, especialmente quando o colo já está parcialmente favorável, como no caso descrito. No entanto, restringir-se somente a essa alternativa ignora que a maturação mecânica do colo (sonda Foley) também é válida e muitas vezes recomendada em utero cicatrizado com colo ainda pouco dilatado. Portanto, embora II seja correta, a alternativa que diz “apenas II” é incompleta em relação às opções aceitáveis.

Alternativa C: INCORRETA. Propõe apenas a sonda Foley intracervical com ocitocina. A combinação Foley + ocitocina é apropriada e segura em útero com cicatriz, sendo eficiente para maturação e indução. Contudo, dizer “apenas III” ignora que a ocitocina isolada também é uma conduta aceitável quando o colo é favorável. Logo, limitar-se só à técnica mecânica não representa todas as opções válidas para essa paciente.

Alternativa D: CORRETA. Indica apenas II e III: ocitocina intravenosa e sonda Foley seguida de ocitocina. Ambas são medidas apropriadas e seguras para indução do parto em paciente com morte fetal intrauterina e história de cesariana. A ocitocina pode ser suficiente se o colo permitir; quando o colo estiver menos favorável, a dilatação mecânica com Foley associada à oxitocina é a estratégia de escolha para minimizar risco de ruptura uterina.

Alternativa E: INCORRETA. Propõe I, II e III. Incluir o misoprostol (I) torna essa alternativa errada, pois o misoprostol vaginal é contraindicado em útero com cicatriz de cesariana devido ao risco aumentado de ruptura. Portanto, a combinação completa não é aceitável.

Resposta: Alternativa D