Dica do autor: Icterícia é a coloração amarelada da pele e das mucosas causada pelo acúmulo de bilirrubina no sangue e nos tecidos. O ponto-chave para bater o olho é distinguir hiperbilirubinemia direta (conjugada) de indireta (não conjugada): causas pré-hepáticas (hemólise) elevam a bilirrubina indireta; causas hepáticas (lesão hepatocelular ou defeito de conjugação) podem elevar ambas, dependendo do mecanismo; causas pós-hepáticas (obstrução das vias biliares) elevam principalmente a bilirrubina direta. Síndromes hereditárias como Gilbert e Crigler-Najjar atuam por defeitos na conjugação hepática (UGT1A1) e cursam com icterícia predominante não conjugada. Doenças que obstruem o fluxo biliar (litíase, neoplasias da cabeça do pâncreas, colangite) apresentam icterícia colestática. Oclusão do fluxo venoso hepático, como na síndrome de Budd-Chiari, causa congestão e insuficiência hepática que também cursam com icterícia. Por outro lado, desordens puramente hematológicas de hemostasia sem relação com metabolismo da bilirrubina, como a doença de Von Willebrand, não causam icterícia. No fim das contas, o pulo do gato é relacionar o mecanismo fisiopatológico ao tipo de bilirrubina elevada para identificar causas plausíveis de icterícia.

Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de Gilbert é causa clássica de icterícia indireta benigna. É por perda parcial da atividade da UGT1A1, leva a elevações modestas da bilirrubina não conjugada, geralmente desencadeadas por jejum, febre ou estresse, e pode manifestar-se com icterícia intermitente. Logo, não é exceção à pergunta.

Alternativa B: INCORRETA. A síndrome de Budd-Chiari (obstrução das veias supra-hepáticas) causa congestão hepática, necrose e disfunção hepatocelular, com elevação de enzimas e frequentemente icterícia. Pode evoluir para insuficiência hepática aguda ou crônica com icterícia colestática/hepatocelular. Portanto é uma causa de icterícia.

Alternativa C: INCORRETA. Câncer de pâncreas, especialmente quando localizado na cabeça, costuma comprimir a ampola de Vater e o colédoco, provocando obstrução biliar extra-hepática e icterícia colestática progressiva. Icterícia indolor em adulto maior com perda de peso é sinal clássico. Assim, é causa de icterícia.

Alternativa D: CORRETA. A doença de Von Willebrand é um distúrbio da hemostasia por defeito do fator de von Willebrand, manifestando-se por sangramentos mucocutâneos e menorragia; não tem papel no metabolismo da bilirrubina nem causa lesão hepática ou obstrução biliar. Portanto, não é causa de icterícia e é a exceção pedida pela questão.

Alternativa E: INCORRETA. A síndrome de Crigler-Najjar (tipo I mais grave; tipo II menos grave) resulta de deficiência da UGT1A1 com acumulação marcada de bilirrubina indireta, apresentando icterícia grave, especialmente nos recém-nascidos. É, sem dúvida, uma causa de icterícia.

Resposta: Alternativa D