Dica do autor: O ponto-chave aqui é distinguir avaliação sorológica materna (teste de Coombs indireto) de investigação de acometimento fetal (Coombs direto e estudos de anemia fetal). A gestante Rh negativa que apresenta sangramento gestacional deve ser investigada quanto à presença de anticorpos anti‑D circulantes: se já estiver sensibilizada (Coombs indireto positivo) a profilaxia com imunoglobulina anti‑D não surte efeito e o manejo muda para vigilância do feto (monitorização com doppler de artéria cerebral média, investigação de hidropisia, eventualmente transfusão intraútero). Se o Coombs indireto for negativo, a conduta é administrar imunoglobulina anti‑Rh o mais rápido possível para prevenir sensibilização futura. O teste de Coombs direto é feito em hemácias do recém‑nascido para ver se há aglutinação por anticorpos ligados — pouco útil na avaliação materna antes do parto. O exame de Kleihauer‑Betke detecta e quantifica hemorragia feto‑materna já ocorrida e é usado para ajustar a dose de imunoglobulina quando se suspeita de perda fetal maciça, mas não substitui o teste indireto como triagem inicial.

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar apenas o teste de Coombs direto não resolve o problema: esse teste detecta anticorpos já ligados às hemácias do feto/recém‑nascido e, portanto, não é o exame para rastrear sensibilização materna durante a gestação. Na prática, antes de decidir pela profilaxia com imunoglobulina anti‑D precisamos saber se a gestante já tem anticorpos livres no soro (Coombs indireto). Fazer só o direto é diagnóstico tardio e inadequado para este contexto.

Alternativa B: INCORRETA. Pedir direto e indireto ao mesmo tempo não é, por si só, errado, mas é desnecessário e pouco prático: o exame determinante para a decisão imediata é o Coombs indireto. O direto só seria indicado se houvesse amostra fetal/neonatal ou suspeita de hemólise fetal já em curso. O fluxo racional é: Coombs indireto materno → se negativo, administrar imunoglobulina; se positivo, investigar e monitorar o feto. Logo, a alternativa dá um enfoque equivocado ao propor ambos como primeira medida prioritária.

Alternativa C: INCORRETA. O teste de Kleihauer‑Betke serve para quantificar hemorragia feto‑materna e, quando positivo em grande volume, orienta dose adicional de imunoglobulina anti‑D. No entanto, na situação apresentada (gestante Rh negativa com sangramento e pai desconhecido) o passo inicial obrigatório é o Coombs indireto materno. Além disso, um resultado Kleihauer negativo não dispensa a profilaxia se o Coombs indireto for negativo e o evento oferecer risco de sensibilização: a recomendação prática é administrar imunoglobulina profilática após episódio que pode causar exposição fetal ao sangue materno, sem depender exclusivamente do Kleihauer, que tem sensibilidade limitada para pequenos sangramentos.

Alternativa D: CORRETA. Essa é a conduta adequada: realizar Coombs indireto para detectar anticorpos maternos anti‑D; se negativo, aplicar imunoglobulina anti‑Rh o mais precocemente possível para prevenir sensibilização. Essa medida é válida independentemente de o pai ser desconhecido, pois a incerteza quanto ao risco fetal justifica a profilaxia. Se o Coombs indireto for positivo, não se administra imunoglobulina — o manejo passa a ser vigilância fetal para anemia e planejamento do parto/condutas específicas.

Resposta: Alternativa D