Dica do autor: O quadro descrito é clássico de estenose hipertrófica do piloro (EHP) em lactente: vómitos progressivos e não biliosos em lactente de 2–8 semanas, perda ponderal, sinais de desidratação, ondas peristálticas visíveis (ondas de Kussmaul) que atravessam o epigástrio e diminuição da diurese. No exame complementar, a ultrassonografia abdominal é o método de escolha — é não invasiva, facilmente disponível e mostra o sinal em alvo/roda (hipertrofia do músculo pilórico envolvendo a mucosa) além de permitir medições objetivas: espessura do músculo pilórico geralmente > 3 mm e comprimento do canal pilórico > 15–17 mm (valores próximos variam conforme a literatura). Laboratorialmente costuma haver alcalose metabólica hipocloremica com hipocalemia e urinálise com acidúria paradoxal. O pulo do gato no atendimento é reconhecer o quadro clinicamente e corrigir hidratação e eletrólitos antes de qualquer correção cirúrgica (piloromiotomia de Ramstedt é o tratamento definitivo).

Alternativa A: INCORRETA. O sinal da dupla bolha na radiografia simples sugere obstrução duodenal alta, como atresia duodenal ou mal rotação com obstrução do duodeno proximal; nesses casos o vômito costuma ser bilioso e o quadro é geralmente evidenciado logo nas primeiras horas/dias de vida. No caso em tela o início foi na terceira semana e os vômitos são não biliosos, o que afasta duodenal atresia como hipótese mais provável.

Alternativa B: INCORRETA. Distensão difusa de alças intestinais com ausência de gás no reto aponta para obstrução intestinal distal ou íleo mecânico/obstrutivo; além disso, essa apresentação costuma incluir dor abdominal, distensão progressiva e alterações no trânsito intestinal mais evidentes. Nosso paciente tem vômitos não biliosos, ondas peristálticas epigástricas e fezes em pequena quantidade — padrão mais compatível com obstrução gástrica/pilórica do que obstrução distal.

Alternativa C: INCORRETA. Exame a fresco com leucócitos e substância redutora positiva sugere enterocolite infecciosa ou má-absorção de carboidratos (por exemplo, intolerância à lactose) com diarreia. No caso apresentado há predominância de vômitos, pouca quantidade de fezes normais e ausência de sinais de enterocolite; além disso, intolerância à lactose costuma causar diarréia osmótica com fezes volumosas e ácidas, o que não bate com a descrição.

Alternativa D: CORRETA. A ultrassonografia abdominal mostrando imagem em alvo no hipocôndrio direito é o achado mais sugestivo de estenose hipertrófica do piloro. O achado ultrassonográfico clássico é um anel hipocóico (músculo) envolvendo uma área ecogênica central (mucosa) — o chamado sinal em alvo — acompanhado de medidas aumentadas do canal pilórico e da espessura muscular. É o exame de escolha para confirmar a hipótese clínica e orientar a conduta.

Alternativa E: INCORRETA. Tomografia computadorizada não é o exame de rotina para avaliar suspeita de estenose pilórica em lactentes: envolve radiação, geralmente não acrescenta informações importantes além da USG e não é a primeira linha diagnóstica. Pode mostrar dilatação gástrica inespecífica, mas não é o exame mais sensível ou prático para visualizar a hipertrofia pilórica nem para guiar a cirurgia.

Resposta: Alternativa D