Dica do autor: A estenose hipertrófica do piloro (EHP) é uma causa clássica de obstrução gástrica no lactente jovem e tem um quadro bem característico: vômito progressivo e em jato, não bilioso, que costuma iniciar nas primeiras semanas de vida — tipicamente entre a 2ª e a 8ª semana, com pico de incidência nas 3ª–6ª semanas. O pulo do gato para bater o olho e saber que é EHP é a associação do vômito não bilioso contínuo, perda de peso, desidratação e sinais físicos como peristalse visível e o “bolo pilórico” palpável em hipocôndrio direito. Do ponto de vista bioquímico, o achado clássico é a alcalose metabólica hipocloremia e hipocalemia secundária ao vômito persistente. O diagnóstico é confirmado por imagem — ultrassonografia abdominal mostrando espessamento e elongação do músculo pilórico — e o tratamento definitivo é cirúrgico (piloromiotomia de Ramstedt) após correção das alterações hidroeletrolíticas. Nem todo quadro de vômito em lactente é EHP: infecções, enterocolites, refluxo, e endocrinopatias como insuficiência adrenal (p. ex. hiperplasia adrenal congênita) podem mimetizar o quadro, por isso é fundamental avaliar eletrólitos, gasometria e a presença de sinais sistêmicos para diferenciar.

Alternativa A: INCORRETA. O vômito na EHP é tipicamente não bilioso — trata-se de uma obstrução proximal ao nível da ampola de Vater, então a bile não consegue alcançar o estômago. O vômito bilioso sugere obstrução intestinal distal à ampola (por exemplo, vólvulo, malrotação com obstrução, atresia intestinal) e exige investigação imediata. Portanto, dizer que o vômito bilioso é o sintoma inicial mais comum está errado.

Alternativa B: INCORRETA. Não é preciso (nem correto) prender-se à “quinta semana” como regra rígida. A EHP costuma inaugurar nas primeiras semanas de vida, com maior frequência entre a 3ª e a 6ª semana, mas pode aparecer um pouco antes ou depois — raramente fora do período neonatal precoce. Dizer que “classicamente têm início na quinta semana” é uma simplificação exagerada e, portanto, incorreta na formulação da questão.

Alternativa C: INCORRETA. Icterícia colestática (predomínio de bilirrubina direta) não é uma característica comum da EHP. Quando há icterícia associada ao quadro, costuma ser discreta e por vezes de padrão indireto (por exemplo, relacionada à prematuridade, à desidratação ou a icterícia fisiológica prolongada), mas não existe uma associação típica com hiperbilirrubinemia direta. Portanto, afirmar que icterícia com predomínio de bilirrubina direta é comum está incorreto.

Alternativa D: CORRETA. A insuficiência adrenal, especialmente na forma da hiperplasia adrenal congênita, pode simular o quadro de EHP porque também provoca vômitos, perda de peso, letargia e desidratação em lactentes. O detalhe que salva é olhar os eletrólitos e a gasometria: na EHP esperamos alcalose metabólica hipocloremia e hipocalemia; na insuficiência adrenal orienta-se mais para hiponatremia, hiperpotassemia e tendência à acidose metabólica (ou acidose de difícil correção), além de sinais sistêmicos (hipoglicemia, pigmentação, história familiar). Por isso, quando houver suspeita clínica, sempre dosar eletrólitos e considerar triagem/endocrinologia antes de concluir que é obstrução pilórica. A ultrassonografia ajuda a diferenciar — se o piloro estiver espessado e alongado, favorece EHP; se não, pensar em causas metabólicas/endócrinas.

Resposta: Alternativa D